--- title: "Angeordnete Medikamente nicht erhalten" description: "Nach einer Knie-OP blieben Schmerzmedikamente, Eisentabletten und Heparinsalbe aus. Ein Fall über Versorgungslücken im Krankenhaus." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/angeordnete-medikamente-nicht-erhalten/" case_number: "2026-084" categories: "Bestellung/Lieferung/Verfügbarkeit, Medikamente" date_published: "2026-05-09" date_modified: "2026-05-09" language: "de" --- # Angeordnete Medikamente nicht erhalten Patientenbericht Nr. 2026-084 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Bestellung/Lieferung/Verfügbarkeit, Medikamente ## Fallbeschreibung Ich habe nach einer Knie-Tep-OP im Krankenhaus stationär gelegen und hatte große Schmerzen. Die angeordneten Schmerzmedikamente führten zu Kreislaufstörungen mit Bewusstlosigkeiten. Trotzdem ich jede Visite (die gefühlt 90 Sekunden dauerte) das für mich wichtige Thema angesprochen hatte, wurde nichts geändert. Ich konnte die Tabletten nicht mehr nehmen. Gleichzeitig hatte ich einen niedrigen HB-Wert auf Grund eines hohen Blutverlustes während der OP. Der Arzt wollte Eisentabletten anordnen, diese habe ich nie erhalten. Ein großes Hämatom vom Oberschenkel bis zum Fussgelenk sollte mit Heparinsalbe behandelt werden. Nach mehrmaligen Rückfragen bei den Pflegekräften erfuhr ich, dass auf der Station diese Salbe nicht vorhanden war. Also habe ich diese nicht erhalten. Zur Erklärung: da mein Aufenthalt während der Ferien stattfand, wurde die chirurgische Station geschlossen wg. angeblichem Personalmangels. Man lag dann auf der Station für Schmerztherapie, das Personal erklärte sofort, dass sie keine Erfahrung mit chirurgischen Patienten haben. Zusammenfassend hatte ich unerträgliche Schmerzen, war unglaublich geschwächt durch den Eisenmangel und musste meine Familie bitten, mir Salbe von zu Hause mitzubringen. Erschwerend war auch noch, dass ich den Aufenthalt mit einer dementen Pat. verbracht habe, die sehr unruhig war und nur redete, leider den ganzen Tag und die Nacht. Ich war körperlich und seelisch vollkommen am Boden und habe nach der Entlassung zu Hause vor Erschöpfung viel geweint. Ein Horroraufenthalt, nie mehr in dieses Krankenhaus. ## Was ist gut gelaufen? Die Physiotherapeutin war sehr nett und hat sich sehr um mich bemüht. ## Was ist schlecht gelaufen? Visiten viel zu kurz, die Fragen und Angaben der Pat. wurden nicht beachtet. Der Visitenarzt wirkte unerfahren. Das Personal fragte nicht ein einziges Mal, ob ich Hilfe beim Waschen benötigte, obwohl ich mit 2 Krücken zurecht kommen musste. ## Verbesserungsvorschläge Bei der Visite den Pat. nicht als "Sache" behandeln, mit ihm sprechen, vor allen Dingen zuhören und nicht alles nur nach Leitlinien, sondern individuell anordnen. ## Weitere Informationen Ich habe selbst 31 Jahre im Krankenhaus gearbeitet, weiß also um die bestehende Problematik, aber man sollte darauf achten, nicht gerade 85 jährige demente Pat. mit unter 60 jährigen Pat. auf ein Zimmer zu legen, das ist für die Genesung sehr anstrengend. Erschwerend gab es kein funktionierendes Fernsehprogramm, so dass keinerlei Ablenkung möglich war. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Ein stationärer Aufenthalt nach einer großen Gelenkoperation ist körperlich und seelisch belastend – gerade dann, wenn Schmerzen stark sind und gleichzeitig das Gefühl entsteht, mit den eigenen Anliegen nicht gehört zu werden. Situationen wie diese, in denen angeordnete Medikamente nicht ankommen, Beschwerden in kurzen Visiten nicht aufgegriffen werden und das betreuende Personal nach eigener Aussage wenig Erfahrung mit der spezifischen Erkrankung hat, können für Betroffene eine erhebliche Belastung darstellen – körperlich wie emotional. Eine Knie-TEP (Totalendoprothese, also der operative Ersatz des Kniegelenks durch eine Prothese) geht häufig mit relevantem Blutverlust, starken Schmerzen und eingeschränkter Mobilität einher. Wenn in dieser Phase zusätzlich angeordnete Behandlungen – etwa Eisenpräparate oder Salben – nicht verfügbar sind, fehlen wichtige Bausteine der Genesung. Solche Versorgungslücken entstehen nicht zwangsläufig durch Gleichgültigkeit, können aber durch strukturelle Engpässe – etwa bei personellen Engpässen in Ferienzeiten und Stationsverlegungen – begünstigt werden. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer möchte, kann auch als Patient:in aktiv dazu beitragen, dass angeordnete Maßnahmen tatsächlich umgesetzt werden – auch wenn das in einer geschwächten Situation zusätzliche Kraft kostet. - **Angeordnete Medikamente und Behandlungen schriftlich festhalten:** Nach einer Visite ist es möglich, sich Medikamente und Maßnahmen kurz zu notieren, die der Arzt oder die Ärztin angekündigt hat. Bleibt eine Behandlung aus, kann man gezielt nachfragen: *„Mir wurde heute Morgen ein Eisenpräparat angekündigt – wann erhalte ich das?"* - **Anliegen strukturiert in die Visite einbringen:** Bei sehr kurzen Visiten kann es hilfreich sein, die wichtigsten Punkte vorab auf einem Zettel zu notieren und diesen direkt zu Beginn anzusprechen: *„Ich habe drei Punkte, die ich heute ansprechen möchte."* Das hilft, das Gespräch auch bei Zeitdruck zu fokussieren. - **Pflegedienstleitung oder Stationsleitung ansprechen:** Wenn Rückmeldungen in Visiten wiederholt keine Wirkung zeigen, ist es möglich, direkt die Pflege- oder Stationsleitung zu kontaktieren. Das ist kein ungewöhnlicher Schritt, sondern ein berechtigter Weg, auf ungelöste Probleme hinzuweisen. - **Angehörige einbeziehen:** Angehörige können – mit Einverständnis der betroffenen Person – gezielt Fragen stellen, Informationen einholen oder auf fehlende Mittel aufmerksam machen. Sie können dabei helfen, Dinge zu besorgen oder zu kommunizieren, die im geschwächten Zustand schwerfallen. ### Worauf Sie achten können - Wurde mir nach der Visite klar mitgeteilt, welche Medikamente oder Behandlungen angeordnet wurden – und erhalte ich diese auch tatsächlich? - Habe ich die Möglichkeit, bei Unklarheiten oder ausbleibenden Maßnahmen eine Pflegekraft, die Stationsleitung oder den ärztlichen Dienst direkt anzusprechen? - Gibt es eine Begleitperson, die mich bei der Kommunikation mit dem Behandlungsteam unterstützen kann – besonders wenn ich körperlich geschwächt bin? - Kann ich meine wichtigsten Anliegen für die nächste Visite kurz aufschreiben, damit sie auch bei kurzem Gesprächskontakt nicht vergessen werden? ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*