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title: "Antibiotikainfusion mehrfach mit Bettnachbarin vertauscht"
description: "Antibiotikainfusionen wurden mehrfach verwechselt, ein Zugang nicht richtig gespült. Ein Fall zeigt, wie wichtig sichere Abläufe im Krankenhaus sind."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/antibiotikainfusion-mehrfach-mit-bettnachbarin-vertauscht/"
case_number: "2025-308"
categories: "Medikamente, Verwechslung"
date_published: "2025-12-09"
date_modified: "2025-12-09"
language: "de"
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# Antibiotikainfusion mehrfach mit Bettnachbarin vertauscht

Patientenbericht Nr. 2025-308 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus
- **Alter:** 30-49 Jahre
- **Geschlecht:** weiblich
- **Kategorie:** Medikamente, Verwechslung

## Fallbeschreibung

Meine Bettnachbarin und ich haben mehrfach den Antibiotikatropf vertauscht bekommen. Ist uns erst aufgefallen als wir die Kürzel auf den Flaschen entziffert hatten.
Die Wirkung der Antibiotika war entsprechend...
Bei der älteren Frau im Bett gegenüber wurde auf nichts aufgepasst. Sie hatte aus Versehen ihre Medikamente verschüttet. Hier meinte der Pfleger nur: " Dann nehmen sie halt das nächste dann wieder".
Auch wurde der Zugang oft nur nach Wunsch gespült, somit ist das Antibiotika ins Gewebe gelaufen bis ich es eigenständig gestoppt habe. Auf die Klingel kam erst spät jemand.

## Was ist gut gelaufen?

Leider nicht viel.

## Was ist schlecht gelaufen?

Die herablasdende Art des Personals.
Das Desinteresse an der richtigen Behandlung.

## Weitere Informationen

Ich habe für meine große OP aus Angst ein anderes Krankenhaus gewählt.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Erlebnisse wie dieses können das Vertrauen in die medizinische Versorgung tief erschüttern – und das ist vollkommen verständlich. Wenn Infusionen (Flüssigkeiten, die über eine Nadel in die Vene gegeben werden) verwechselt werden oder Medikamente nicht wie vorgesehen wirken, ist das eine belastende und potenziell gefährliche Situation.

Verwechslungen von Infusionen auf Krankenstationen kommen vor, auch wenn sie selten sind. Sie entstehen häufig in hektischen Arbeitssituationen und können gravierende Folgen haben – etwa wenn ein Antibiotikum, das auf eine bestimmte Person abgestimmt ist, einer anderen Person verabreicht wird. Ebenfalls kritisch: Wenn ein Venenzugang (der Schlauch, über den Medikamente direkt in die Vene fließen) nicht regelmäßig gespült wird, können Medikamente ins umliegende Gewebe statt in die Vene gelangen – das kann schmerzhaft sein und zu Gewebeschäden führen.

### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer möchte, kann selbst dazu beitragen, Verwechslungen früh zu erkennen – die folgenden Hinweise sind als Angebote gedacht, nicht als Pflichten.

- Vor jeder Infusion ist es möglich, das Pflegepersonal aktiv zu fragen, ob die Infusion für die eigene Person bestimmt ist. Ein Formulierungsbeispiel: **„Können Sie kurz prüfen, ob diese Infusion mit meinem Namen beschriftet ist?"** Das ist eine berechtigte und hilfreiche Frage.
- Wer die Kürzel oder Beschriftungen auf einer Infusionsflasche nicht lesen oder zuordnen kann, kann darum bitten, dass das Personal diese laut vorliest und erklärt.
- Veränderungen am Venenzugang – etwa Schwellungen, Brennen oder Schmerzen an der Einstichstelle – können ein Hinweis darauf sein, dass das Medikament nicht in die Vene, sondern ins Gewebe läuft (**Paravasation**). In diesem Fall ist es sinnvoll, die Infusion selbst zu stoppen (falls möglich) und sofort das Personal zu rufen.
- Wenn auf eine Klingel lange keine Reaktion erfolgt oder Beschwerden nicht ernst genommen werden, ist es möglich, eine Begleitperson einzubeziehen oder direkt eine Stationsleitung anzusprechen.

### Worauf Sie achten können

- Infusionsflaschen tragen in der Regel den Namen der Patient:in – es ist möglich, vor dem Anschluss kurz zu prüfen, ob der eigene Name darauf steht.
- Schmerzen, Schwellungen oder ein Hitzegefühl rund um den Venenzugang können ein Warnsignal sein und verdienen Aufmerksamkeit.
- Das Recht, den Namen eines Medikaments und seinen Zweck erklärt zu bekommen, steht jeder Patient:in zu – dieses Wissen lässt sich aktiv einfordern.
- Wer das Gefühl hat, dass Beschwerden nicht gehört werden, kann darum bitten, mit der zuständigen Stationsleitung oder dem ärztlichen Dienst zu sprechen.

### Sie sind nicht allein

Wenn Sie eine ähnliche Erfahrung gemacht haben, können Sie diese anonym auf **mehr-patientensicherheit.de** melden – Ihre Schilderung kann dazu beitragen, dass solche Situationen künftig seltener werden. Unabhängige Beratung und Unterstützung bietet außerdem die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** unter **0800 011 77 22** (kostenfrei).

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*