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title: "Arzneimittel Allergie vergessen beim Ausstellen von Medikamenten"
description: "Ein Patient mit bekannter Novalgin-Allergie erhielt das Mittel trotz eigener Warnschilder. Wie solche Fehler passieren – und was sich ändern muss."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/arzneimittel-allergie-vergessen-beim-ausstellen-von-medikamenten/"
case_number: "2024-1005"
categories: "Medikamente, Verwechslung"
date_published: "2025-05-03"
date_modified: "2025-05-03"
language: "de"
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# Arzneimittel Allergie vergessen beim Ausstellen von Medikamenten

Patientenbericht Nr. 2024-1005 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** keine Angabe
- **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus
- **Alter:** 30-49 Jahre
- **Geschlecht:** männlich
- **Kategorie:** Medikamente, Verwechslung

## Fallbeschreibung

Ich wurde ich stationär in einem Klinikum behandelt. Hierbei wurde eine Totale Thyreoidektomie vorgenommen. Die OP verlief komplikationsfrei und die ersten Tage der stationären Behandlung verliefen ebenfalls einwandfrei.

Im Vorfeld hatte ich während der Vorgespräche eine Allergie gegen das Schmerzmittel Novalgin angegeben, die aufgrund meiner letzten OP entstanden ist. Ich hatte selbst 2 DIN A4 Schilder mit der Aufschrift "Kein Novalgin" angefertigt, welches ich über meinem Bett auf der Station und am Bett selbst eigenhändig angebrachte hatte.

Diese Schilder wurden vom Krankenhauspersonal mit dem Satz "Wir wissen das Sie eine Allergie haben..." entfernt. Am letzten Tag meines stationäres Aufenthaltes wurde mir im laufe der morgendlichen Visite neben dem L-Thoraxin auch eine durchsichtige Flüssigkeit ans Bett gestellt.

Auf Nachfrage beim Krankenhauspersonal wurde mir mitgeteilt das mir "aus versehen" Novalgin ausgegeben... Soviel zu "Wir Wissen das Sie eine Allergie haben...".

## Was ist gut gelaufen?

Das Krankehauspersonal hat den Fehler eingesehen und sich dafür entschuldigt

## Was ist schlecht gelaufen?

Das Überhaupt das Medikament ausgegeben wurde. Dies hätte so nicht passieren dürfen.

## Verbesserungsvorschläge

Bessere Arbeitsbedingungen für das Krankenhauspersonal, wie z.B. mehr Personal.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Es ist verständlich und nachvollziehbar, wenn das Vertrauen in eine Einrichtung erschüttert wird, wenn trotz klarer Hinweise auf eine Allergie ein unverträgliches Medikament ausgegeben wird. Allergien gegen bestimmte Wirkstoffe – also Stoffe, auf die der Körper mit teils schweren Reaktionen reagieren kann – müssen in der stationären Versorgung zuverlässig dokumentiert und an alle Beteiligten weitergegeben werden. In der Praxis kann es jedoch vorkommen, dass diese Informationen auf dem Weg von einem Schritt zum nächsten verloren gehen oder nicht konsequent berücksichtigt werden.

### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Es gibt einige Möglichkeiten, wie Betroffene dazu beitragen können, dass ihre Allergieinformation präsent bleibt – auch wenn die Verantwortung für eine sichere Medikamentengabe grundsätzlich beim Behandlungsteam liegt.

- Beim Aufnahmegespräch ist es möglich, gezielt nachzufragen, wie und wo die Allergie im System dokumentiert wird – zum Beispiel mit der Frage: **„Ist meine Novalgin-Allergie jetzt in meiner Patientenakte hinterlegt, und sehen das auch die Pflegenden auf Station?"**
- Vor jeder Medikamentengabe kann nachgefragt werden, um welches Präparat es sich handelt – insbesondere bei unbekannten oder klaren Flüssigkeiten ohne sichtbare Beschriftung: **„Was ist das für ein Medikament?"** ist eine vollkommen berechtigte Frage.
- Das Mitführen einer persönlichen Allergiekarte oder eines Medikamentenausweises – also einer kleinen Karte oder einem Dokument, das die Allergie schriftlich festhält – kann dazu beitragen, dass die Information jederzeit griffbereit ist und beim Übergabegespräch zwischen Pflegenden aktiv erwähnt werden kann.
- Begleitpersonen, sofern vorhanden, können die Rolle einer zusätzlichen aufmerksamen Person übernehmen und bei Medikamentengaben nachfragen, wenn die betroffene Person selbst gerade nicht dazu in der Lage ist.

### Worauf Sie achten können

- Wird die Allergie beim Aufnahmegespräch aktiv abgefragt und schriftlich aufgenommen?
- Ist die Allergieinformation sichtbar in den Unterlagen oder im System vermerkt – und nicht nur mündlich weitergegeben?
- Wird bei jeder Medikamentengabe erklärt, welches Präparat verabreicht wird?
- Ist es möglich, einen Medikamentenausweis oder eine Allergiekarte beim Hausarzt oder in der Apotheke ausstellen zu lassen, um diese bei zukünftigen Krankenhausaufenthalten mitzubringen?

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*