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title: "Auf dem Weg zum OP falsche Akte durch Patient bemerkt"
description: "Ein Patient bemerkt auf dem Weg zum OP selbst, dass er die falsche Akte erhalten hat. Dieser Fall zeigt, wie wichtig Patientenidentifikation ist."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/auf-dem-weg-zum-op-falsche-akte-durch-patient-bemerkt/"
case_number: "2024-1230"
categories: "Organisation/allgemeine Abläufe, Patientenidentifikation"
date_published: "2025-03-11"
date_modified: "2025-03-11"
language: "de"
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# Auf dem Weg zum OP falsche Akte durch Patient bemerkt

Patientenbericht Nr. 2024-1230 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus
- **Alter:** 50-69 Jahre
- **Geschlecht:** männlich
- **Kategorie:** Organisation/allgemeine Abläufe, Patientenidentifikation

## Fallbeschreibung

Ich kam Morgens zur geplanten Augen Operation in die Augenklinik. Ich erhielt nach einiger Zeit Dormicum Tropfen zur Sedierung. Dann wurde ich im Bett zum Operationssaal gefahren. Auf dem Weg dorthin habe ich, obwohl ich schon etwas müde war, die Akte gegriffen, die auf der Bettdecke lag und gesehen, dass es die falsche Akte war von einem ganz anderen Patienten.

Ich habe sofort Bescheid gegeben und wurde zurück auf die Station gebracht. welche (falsche) Augen Operation wäre wohl durchgeführt worden, wenn ich es nicht gemerkt hätte?

## Was ist schlecht gelaufen?

Keine ausreichende Identifikation des Patienten.

## Verbesserungsvorschläge

Sicherung der Identität

## Weitere Informationen

Durch das ständige Kommen und Gehen in der Augenklinik mit vielen Operationen kennt das Personal die Patienten nicht. Es drohen Verwechselungen.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Eine geplante Operation ist für viele Menschen bereits eine aufreibende Situation – umso belastender ist es, wenn kurz vor dem Eingriff etwas Unerwartetes auffällt. In stark frequentierten Kliniken mit einem hohen Operationsaufkommen kann es vorkommen, dass Unterlagen nicht eindeutig einer Person zugeordnet werden und dabei Verwechslungen entstehen.

In diesem Fall lag die Patientenakte einer anderen Person auf dem Bett des Betroffenen – und zwar zu einem Zeitpunkt, als er bereits ein Beruhigungsmittel erhalten hatte. Dass er die Verwechslung dennoch bemerkte und sofort meldete, verhinderte möglicherweise einen schwerwiegenden Eingriffsfehler. Solche Situationen zeigen, wie wichtig eine zuverlässige Identitätsprüfung vor Operationen ist – und dass aufmerksame Patientinnen und Patienten dazu beitragen können, kritische Fehler rechtzeitig aufzudecken.

### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich auf einen geplanten Eingriff vorbereitet, kann einige Schritte in Betracht ziehen, die zur eigenen Sicherheit beitragen.

- **Aktiv nach der Identitätsprüfung fragen:** Vor einer Operation ist es möglich, das Behandlungsteam direkt anzusprechen: „Können Sie mir kurz bestätigen, welcher Eingriff bei mir heute geplant ist und an welchem Auge?" Solche Rückfragen sind ausdrücklich erwünscht und helfen allen Beteiligten.
- **Unterlagen im Blick behalten:** Falls eine Akte oder ein Dokument offen sichtbar auf dem Bett liegt, kann ein kurzer Blick darauf sinnvoll sein – auch dann, wenn man bereits müde oder durch Medikamente etwas beeinträchtigt ist.
- **Unstimmigkeiten sofort ansprechen:** Wer den Eindruck hat, dass etwas nicht stimmt – etwa ein falscher Name auf einem Dokument –, kann dies jederzeit laut sagen. Es gibt keinen schlechten Zeitpunkt, um auf eine mögliche Verwechslung hinzuweisen.
- **Eine Begleitperson einbeziehen:** Wenn es möglich ist, kann eine Vertrauensperson bis kurz vor den Eingriff dabei sein. Sie kann Fragen stellen und im Blick behalten, ob Name, Eingriff und Körperstelle korrekt übereinstimmen.

### Worauf Sie achten können

- Wird Ihr vollständiger Name und Ihr Geburtsdatum vor dem Eingriff aktiv vom Personal erfragt – und nicht nur vorgelesen?
- Wird der geplante Eingriff sowie die betreffende Körperstelle (z. B. linkes oder rechtes Auge) nochmals ausdrücklich bestätigt?
- Sind Ihre Unterlagen, das Armband oder andere Identifikationsmittel eindeutig mit Ihrem Namen versehen?
- Haben Sie die Möglichkeit, vor der Sedierung (Beruhigung durch Medikamente) noch offene Fragen zu klären?

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*