--- title: "Ballonkatheter geplatzt – Folge weitere Eingriffe & unzureichende Durchblutung" description: "Ein geplatzter Ballonkatheter führte zu Durchblutungsstörungen, Lähmung und Dauerfolgen. Dieser Fall zeigt, wie wichtig Nachsorge und Zweitmeinungen sind." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/ballonkatheter-geplatzt-folge-weitere-eingriffe-unzureichende-durchblutung/" case_number: "2024-121" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Eingriff/Intervention/Operation" date_published: "2025-01-08" date_modified: "2025-01-08" language: "de" --- # Ballonkatheter geplatzt – Folge weitere Eingriffe & unzureichende Durchblutung Patientenbericht Nr. 2024-121 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Ballonkatheter geplatzt - Folge weitere Eingriffe & unzureichende Durchblutung ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Operationssaal, Krankenhaus - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Eingriff/Intervention/Operation ## Fallbeschreibung Während eines Kathetereingriffs verrutschte zu Beginn des Eingriffs der Stent und der Gefäßchirurg/ Gefäßchirurgin versuchte 1,5 Stunden mit verschiedenen Methoden, den Stent zu bergen, was aber nicht gelang. Der Ballonkatheter platzte und riß ab. Der Arm war sofort von der Durchblutung abgetrennt. Not-OP. Nach einer 1 h weitere Not-OP, da der Arm voll Thromben war. Der Arm war außerdem gelähmt. Nach 2 Wo in einer anderen Klinik wurde festgestellt, kein Puls und Schulterverletzung (Sehnenabriß). Der Ballon platzte im Bereich der Achselhöhle. Es waren im Laufe von 4 Jahren weitere Eingriffe notwendig. Der Arzt/ Die Ärztin ignoriere permanent den fehlenden Puls. Obwohl dem Arzt/ der Ärztin bekannt war, daß der Arm nach wie vor nicht richtig durchblutet wird, ignorierte er/ sie dies und meinte immer wieder, daß alles in Ordnung sei. Nach 4 Jahren dann Zweitmeinung eingeholt, wo dann sofort ein CTA gemacht wurde. Auch dies lehnte der Arzt/ die Ärztin ab und er/ sie ignorierte permanent die Diagnosen anderer Ärzte und wiegelte alles ab. In der anderen Klinik wurde durch eine zweite OP die Durchblutung im Arm wieder hergestellt. Das Gutachten der Schlichtungsstelle war so fehlerhaft. Auch wurde durch die Klinik der beschädigte Ballon umgehend vernichtet und auch nicht die entsprechenden Behörden informiert. Mir wurde somit eine reelle Begutachtung verwehrt. Ich habe dauerhafte Schäden und bekomme nun Erwerbsminderungsrente. Leider mußte ich nun auch feststellen, daß RÄ sich auf die Seite der Klinik begeben hat. Der verursachende Arzt/ Ärztin ist Chefarzt/ Chefärztin in einer Gefäßchirurgie und wird ebenfalls, trotz daß er/ sie auf diesem Gebiet kein Facharzt ist, in einer anderen Abteilung gleichzeitig als Arzt geführt. Er/sie führt Weiterbildungen auf dem angiologischem Gebiet durch, obwohl er/sie kein FA für Angiologie ist. ## Was ist schlecht gelaufen? Die Klinik hat bis heute nicht dazu beigetragen, den Zwischenfall aufzuklären. Die Klinik versteht es bis heute, alles unter den Tisch zu kehren. Leider bin ich nicht der einzige Behandlungsfehler. Da der Arzt/ die Ärztin aber mit dem/ der stellvertretenden Klinikdirektor/in verbandelt ist, passiert nichts. Zum Zeitpunkt des Zwischenfalls war dieser Arzt/ diese Ärztin der/ die einzige Arzt/ Ärztin, der/ die für diesen Bereich zuständig war. ## Verbesserungsvorschläge Die Gefäßchirurgie in diesem Krankenhaus sollte geschlossen werden. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Dieser Fall beschreibt eine außerordentlich belastende Situation: Eine Komplikation während eines Gefäßeingriffs führte zu schwerwiegenden, dauerhaften Schäden – und die betroffene Person erlebte über viele Jahre, dass ihre Beschwerden nicht ernst genommen wurden. Solche Erfahrungen sind körperlich und seelisch gleichermaßen zermürbend. Bei Eingriffen an Blutgefäßen – zum Beispiel beim Einsetzen eines Stents (einer kleinen Gefäßstütze) oder beim Einsatz eines Ballonkatheters (einem Instrument zur Gefäßerweiterung) – können in seltenen Fällen ernsthafte Komplikationen auftreten, die sofortiges Handeln erfordern. Was in diesem Fall zusätzlich belastet hat: Anhaltende Beschwerden wie ein fehlender Puls am Arm wurden über lange Zeit nicht weiter untersucht, und eine Zweitmeinung wurde erst nach vier Jahren eingeholt – mit dem Ergebnis, dass weiterer Behandlungsbedarf bestand. Hinzu kamen Schwierigkeiten bei der nachträglichen Aufklärung des Vorfalls, unter anderem weil das betroffene Medizinprodukt nicht erhalten blieb. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wenn nach einem Eingriff Beschwerden bestehen bleiben oder neue auftreten, gibt es Möglichkeiten, die eigene Situation aktiv zu gestalten. - **Beschwerden dokumentieren und ansprechen:** Es ist möglich, körperliche Veränderungen – wie Taubheitsgefühle, Schmerzen, einen schwachen oder fehlenden Puls – schriftlich festzuhalten und gezielt anzusprechen. Eine Formulierung wie *„Ich bemerke seit dem Eingriff, dass ich an diesem Arm keinen spürbaren Puls mehr habe – ich würde das gerne untersuchen lassen"* kann helfen, das Gespräch zu konkretisieren. - **Früh eine Zweitmeinung einholen:** Bei anhaltenden oder ungeklärten Beschwerden nach einem Eingriff ist es jederzeit möglich, eine Zweitmeinung bei einer anderen Ärztin oder einem anderen Arzt – auch in einer anderen Einrichtung – einzuholen. Das ist ein Recht, das alle Patient:innen haben. - **Medizinische Unterlagen anfordern:** Patient:innen haben das Recht, ihre vollständigen Krankenunterlagen einzusehen und Kopien zu erhalten. Das ist besonders wichtig, wenn eine Zweitmeinung oder eine spätere Überprüfung des Verlaufs geplant ist. - **Bei Verdacht auf Behandlungsfehler Beratung suchen:** Die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) sowie Patientenberatungsstellen der Krankenkassen bieten kostenlose, neutrale Unterstützung bei der Einschätzung möglicher Behandlungsfehler und beim weiteren Vorgehen. ### Worauf Sie achten können - Treten nach einem Eingriff neue oder ungewöhnliche Beschwerden auf – zum Beispiel Kältegefühl, Taubheit, Verfärbung oder ein fehlender Puls an einem Arm oder Bein –, ist es möglich, diese umgehend und direkt anzusprechen und um eine Untersuchung zu bitten. - Wenn beteiligte Medizinprodukte (z. B. ein defekter Katheter) Teil eines Vorfalls waren, ist es möglich, frühzeitig zu fragen, ob und wie das Produkt gesichert und dokumentiert wird – und ob eine Meldung an zuständige Behörden (in Deutschland das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, kurz BfArM) erfolgt. - Bei einem laufenden Schlichtungsverfahren oder Gutachten ist es möglich, sich rechtlich beraten zu lassen – zum Beispiel durch spezialisierte Anwältinnen und Anwälte für Medizinrecht oder über die UPD. - Auch dann, wenn ein erster Aufklärungsversuch erfolglos war, besteht die Möglichkeit, den Fall zu einem späteren Zeitpunkt neu zu prüfen – etwa durch eine erneute Begutachtung oder durch Meldung an die zuständige Ärztekammer. ### Sie sind nicht allein Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und neutrale Beratung für Menschen, die nach einem medizinischen Eingriff unsicher sind oder Fragen zu möglichen Behandlungsfehlern haben – erreichbar unter **0800 011 77 22** (kostenlos). Auf **mehr-patientensicherheit.de** finden Sie weitere Informationen sowie die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu melden und so zur Sicherheit anderer beizutragen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*