--- title: "Bei Entfernung von Metallimplantat verblieb ein Stück Metall im Knochen" description: "Nach einer Metallentfernung verblieb ein Implantat-Rest im Knochen – ohne Information an den Patienten. Ein Fall über Kommunikation und Sicherheit." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/bei-entfernung-von-metallimplantat-verblieb-ein-stueck-metall-im-knochen/" case_number: "2024-1212" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Zurückgelassene Fremdkörper im Patientenkörper" date_published: "2024-12-18" date_modified: "2024-12-18" language: "de" --- # Bei Entfernung von Metallimplantat verblieb ein Stück Metall im Knochen Patientenbericht Nr. 2024-1212 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** sonstiger Bereich, Krankenhaus - **Alter:** 30-49 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Zurückgelassene Fremdkörper im Patientenkörper ## Fallbeschreibung Sehr geehrte KK, ich habe diesen Fall schon über meine APP gemeldet, aber nichts gehört. Es geht darum, dass ich getäuscht wurde: Es wurde mir die Wahl gelassen, ambulant oder stationär mein Metall nach dem Beinbruch entfernen zu lassen. Vor einigen Wochen wurde ich eingeliefert und aufgrund eklatanter Ablaufprobleme bei hohem OP-Aufkommen wurde ich einige Tage im Krankenhaus festgehalten. Außerdem wurde ein Stück Metall in meinem Knochen belassen und mir wurde trotz mehrfachen Nachfragens kein Implantatsausweis ausgestellt. Jetzt weiß ich nicht, ob ich jemals wieder ins MRT kann und ob ich "am Flughafen piepsen" werde. Dass da noch die Cerclage drin gelassen wurde, hat mir kein Arzt mitgeteilt, es wurde mir erst klar, weil ich darauf bestanden hatte, die Röntgenbilder sofort zu betrachten. ## Was ist gut gelaufen? Leider nichts. ## Was ist schlecht gelaufen? Im OP Raum fiel auf, dass ich weder angemeldet war, noch einen Zugang hatte. Es ist nicht schön, wenn man im OP gefragt wird, wer man ist und warum man hier ist. ## Verbesserungsvorschläge Kommunikation mit dem Patienten. Ich war die 2. geplante OP des Tages und hatte am Vortag abends das letzte gegessen und getrunken, und ich wurde bis abends des geplanten OP Tages alleine, ohne Info liegen gelassen, im OP Hemd. ## Weitere Informationen Die Pflegekräfte haben versucht, den verfallenen Röntgen-Termin für mich zu machen (ich sollte ja am xxx operiert werden, da war einen Tag später ein Röntgen geplant, zu dem ich ja säumig war.... und die Pflege teilten mir mit, dass die Radiologie nicht mit ihnen (den Pflegern) sprechen möchte... ## Gedanken zur Analyse In diesem Fallbericht werden mehrere kritische Aspekte beschrieben, die die Kommunikation, die Diagnosestellung, den medizinischen Versorgungsprozess, den Umgang mit einer behandlungspflichtigen Person sowie die Entlassung betreffen. Nicht rechtzeitige und adäquate Behandlungen können zu komplexen Fehlerketten, einer verlängerten Behandlungsdauer und möglichen Beeinträchtigungen sowie Folgekosten für alle Beteiligten führen. Bedenke des Patienten wurden trotz Kommunikationsversuchen seitens des medizinischen Personals nicht ernstgenommen. An die Fallberichtenden: Vielen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht. Wir haben Ihren Fall inzwischen anonymisiert, bearbeitet und analysiert. Ihr Bericht enthält sehr wichtige Informationen, aus denen wir übergreifend Empfehlungen sowohl für Patienten und Angehörige, als auch Mitarbeitende im Gesundheitswesen ableiten werden. Ihre Meldung hat somit einen sehr wichtigen Beitrag für die Patientensicherheit geleistet. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* Dieser Fall zeigt, wie wichtig ist es, dass Patienten Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und Angehörige erstellt: https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit\_TippsVersicherte\_01.pdf Eine offene und transparente Kommunikation vom Gesundheitspersonal bei kritischen Verläufen mit Patienten und Angehörigen ist essentiell! Patienten möchten verstehen, warum etwas ggf. nicht gut verlaufen ist und zu solchen Verläufen kam. Dies kann nur mit einer proaktiven Kommunikation erreicht werden. Sollten Sie sich trotz der Kommunikationsversuche nicht ernst genommen oder nicht gut aufgehoben fühlen, wäre es zu empfehlen eine Verlegung in eine andere Klinik/ Praxis anzustreben. Es kann zunächst sinnvoll sein, zuerst das persönliche Gespräch mit dem jeweiligen Arzt zu suchen, um eventuelle Missverständnisse zu klären. Sollte dies zu keinem Ergebnis führen, haben Patienten, die sich schlecht oder falsch behandelt fühlen oder davon ausgehen, dass ihr Arzt oder ihre Ärztin gegen ärztliche Pflichten verstoßen hat, das Recht sich zu beschweren: https://gesund.bund.de/beschwerde-aerztliche-behandlung Darüber hinaus empfehlen wir, solche kritischen Verläufe dem klinikinternen Risiko- und Beschwerdemanagement (telefonisch oder schriftlich) zu melden. Damit die Klinik die Möglichkeit hat aus solchen kritischen Ereignissen zu lernen. Bei Herausforderungenhinsichtlich der Behandlung können Sie sich jederzeit an Ihre Krankenkasse (Hotline) wenden und sich hier beraten lassen sowie eine Meldung zu solchen kritischen Erfahrungen machen. Darüberhinaus können Sie Beschwerden zu Ärzten auch bei der jeweiligen Landesärztekammer einreichen. Für weitere Beratung zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen kann auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kontaktiert werden: [https://www.patientenberatung.de/](https://patientenberatung.de/) bzw. das Bürgertelefon des Bundesgesundheitsministeriums oder die Schlichtungsstelle der Ärztekammer. Darüber hinaus ist das Einholen einer juristischen Beratung bzw. Unterstützung zu empfehlen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*