--- title: "Blutdruck zu stark gesenkt durch Verabreichung blutdrucksenkender Medikamente" description: "Eine Seniorin erhielt mehrfach blutdrucksenkende Mittel und wurde zu früh entlassen. Wie kam es dazu? Ein Fall über Risiken in der Notaufnahme." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/blutdruck-zu-stark-gesenkt-durch-verabreichung-blutdrucksenkender-medikamente/" case_number: "2024-1591" categories: "Verabreichung/Einnahme, Medikamente" date_published: "2025-01-28" date_modified: "2025-01-28" language: "de" --- # Blutdruck zu stark gesenkt durch Verabreichung blutdrucksenkender Medikamente Patientenbericht Nr. 2024-1591 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Notaufnahme, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Verabreichung/Einnahme, Medikamente ## Fallbeschreibung Mitte 80 jährige Frau, die Gerinnungshemmer nimmt, hat über 6h lang starkes Nasenbluten. Hausärztin empfiehlt telefonisch selbstständigen Besuch der Notaufnahme im nahe gelenen Klinikum. Dort gibt es allerdings keine HNO. Sohn soll sie fahren, kommt bei ihr an und ruft den Notarzt, da sie bereits einen sehr geschwächten Eindruck macht. Notarzt empfiehlt Transport in Notaufnahme zur Klärung. Notaufnahme stellt nichts ausser Schwäche und erhöhtem Blutdruck fest. Nach 5h im Wartebereich werden 2-3mal (leider nicht mehr genau rekonstruierbar) blutdrucksenkende Medikamente verabreicht der dann innerhalb kurzer Zeit gesenkte Blutdruck für gut befunden und die Frau entlassen. Sohn bringt sie nach Hause und muss sie bereits im Hauseingang auffangen. Blutdruck wird mit eigenen Messgerät gemessen und sinkt kontinuierlich. Die Frau wird apathisch und schliesslich bewusstlos auf dem Stuhl sitzend von ihrem Mitte 90 jährigen Ehemann festgehalten. Puls kaum mehr fühlbar. Notarzt kommt erneut und bringt die Frau wieder in die Notaufnahme. Kommentar der Ärztin: „Da haben wirs wohl zu gut gemeint!“ ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ältere Menschen nach einem langen und kräftezehrenden Aufenthalt in der Notaufnahme nach Hause entlassen werden, können Angehörige sehr schnell in eine extrem belastende Situation geraten. Der folgende Fall zeigt, wie sich der Zustand einer Patientin nach der Entlassung rasch und gefährlich verschlechtern kann – trotz vorheriger Behandlung. In diesem Fall wurde einer älteren Frau, die bereits durch stundenlanges Nasenbluten geschwächt war und blutverdünnende Medikamente (sogenannte Gerinnungshemmer) einnahm, in der Notaufnahme mehrfach ein Mittel zur Blutdrucksenkung verabreicht. Nach der Entlassung sank ihr Blutdruck weiter ab, bis sie bewusstlos wurde. Für die Patientin selbst gab es in dieser Situation keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – das ist wichtig anzuerkennen. Es war ihr Sohn, der handelte und erneut den Notruf wählte. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können - Wer eine ältere oder geschwächte Person aus der Notaufnahme abholt, kann beim medizinischen Personal gezielt nachfragen, welche Veränderungen zu Hause zu erwarten sind und wann erneut der Notruf gewählt werden sollte. Eine mögliche Formulierung: „Woran erkenne ich, dass es ihr schlechter geht – und ab wann rufe ich besser wieder den Notarzt?" - Es ist möglich, sich beim Entlassgespräch erklären zu lassen, welche Medikamente verabreicht wurden und wie diese wirken – besonders wenn die Person bereits andere Medikamente einnimmt, die mit neuen Mitteln in Wechselwirkung treten könnten. - Wer eine betroffene Person nach Hause begleitet, kann in den ersten Stunden in der Nähe bleiben und regelmäßig nach ihrem Befinden schauen – gerade wenn ein eigenes Blutdruckmessgerät vorhanden ist, lässt sich der Verlauf gut beobachten. - Bei rasch sinkendem Blutdruck, zunehmender Teilnahmslosigkeit (Apathie) oder Bewusstlosigkeit ist sofortiges Handeln durch einen Notruf (112) die richtige Reaktion – genau so, wie es der Sohn in diesem Fall getan hat. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine aktuelle Liste aller eingenommenen Medikamente (mit Wirkstoffnamen und Dosierung) lässt sich vorbereiten und bei jedem Arztbesuch oder Krankenhausaufenthalt vorlegen – das erleichtert es dem medizinischen Personal, mögliche Wechselwirkungen zu erkennen. - Wer regelmäßig Gerinnungshemmer oder andere Dauermedikamente einnimmt, kann mit der Hausärztin oder dem Hausarzt besprechen, welche Besonderheiten bei einer Notfallbehandlung unbedingt bekannt sein sollten – und diese Information auf einer Notfallkarte festhalten. - Eine Vorsorgevollmacht und ein Notfallpass ermöglichen es, dass Angehörige im Ernstfall handlungsfähig sind und wichtige Informationen schnell weitergegeben werden können. - Es empfiehlt sich, bereits vor einem möglichen Notfall zu besprechen, wer im Fall der Fälle begleitet, fährt oder den Überblick behält – gerade wenn mehrere ältere Personen im Haushalt leben. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger eine solche Situation erlebt haben, kann das Beratungsangebot der [Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) eine erste Anlaufstelle sein. Auf **mehr-patientensicherheit.de** haben Sie außerdem die Möglichkeit, Ihre Erfahrungen anonym zu berichten und damit zur Sicherheit anderer beizutragen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*