--- title: "Dekubitus Grad 4 nach stationären Aufenthalt" description: "Ein 85-Jähriger entwickelt nach OP schwere Druckwunden. Wie fehlende Dekubitusprophylaxe in Reha und Klinik zu vermeidbarem Leid führte." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/dekubitus-grad-4-nach-stationaeren-aufenthalt/" case_number: "2024-1301" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Druckgeschwür (Dekubitus)" date_published: "2026-04-21" date_modified: "2026-04-21" language: "de" --- # Dekubitus Grad 4 nach stationären Aufenthalt Patientenbericht Nr. 2024-1301 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Druckgeschwür (Dekubitus) ## Fallbeschreibung Vater (85) wurde nach GammaNagel OP regelkonform nach 5 Tagen in Kurzzeitpflege entlassen um Rehabeginn abzuwarten. Beginn der Reha nach 3 Wochen. Leider mit wenig Therapieangeboten und ohne Dekubitusprophylaxe. Nach 5 Tagen Rückführung ins Krankenhaus über Rettungsstelle wegen beginnenden Dekubitus am Steiß und bds. Fersen. 3 Tage Hautklinik mit ordentlicher Versorgung ( ADM und Freilagerung) , dann Verlegung auf Geriatrie mit 3 Wochen Aufenthalt. Keine ADM, keine Mobilisierung Trotz Ansprechen der Dekubitusproblematik keine Veränderung von Seiten der Ärzte. Pflegepersonal in seinem möglichen Rahmen bemüht. Entlassung nach 3 Wochen ins Pflegeheim mit Entlassungsdiagnose Dekubitus Grad 1 nach Braden Skala. Steißdekubitus 2 Handteller groß und bis auf Beckenknochen tief. Fersenbereich bds offen und nekrotisch. ## Was ist schlecht gelaufen? Keine regelkonforme Behandlung von Dekubitus ## Verbesserungsvorschläge ADM Einsatz auch auf geriatrischer Station Mobilisieren kann auch mit ADM erfolgen ## Weitere Informationen Es gibt viele verordnungsfähige Hilfsmittel für Dekubitus. Sanitätshaus ist dafür Ansprechpartner auch im Krankenhaus Eine Prophylaxe muss vor dem Entstehen eines Dekubitus erfolgen und nicht erst wenn er besteht ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein älterer Mensch nach einer Operation mehrere Wochen überwiegend im Liegen verbringt, ist das eine belastende Zeit – für die betroffene Person und für alle, die sich um sie sorgen. Ein Druckgeschwür (Dekubitus) ist eine ernste Komplikation, die entstehen kann, wenn bestimmte Körperstellen dauerhaft unter Druck geraten und nicht ausreichend durchblutet werden. In solchen Situationen kann es vorkommen, dass Schutzmaßnahmen gegen Druckgeschwüre – die sogenannte Dekubitusprophylaxe – nicht konsequent oder lückenlos umgesetzt werden. Ein Dekubitus kann sich innerhalb weniger Tage entwickeln und dabei rasch tiefere Gewebeschichten betreffen. Der Übergang zwischen verschiedenen Einrichtungen, zum Beispiel von der Kurzzeitpflege in die Rehabilitation und weiter ins Krankenhaus, ist dabei eine Phase, in der Informationen und Maßnahmen manchmal nicht vollständig weitergegeben werden. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen in einer solchen Situation tun können Angehörige, die eine nahestehende Person durch Pflegeübergänge begleiten, können in diesem Prozess eine wichtige Rolle übernehmen – wenn sie das möchten und es ihnen möglich ist. - Es ist möglich, beim Aufnahme- oder Erstgespräch in einer neuen Einrichtung gezielt nach dem Thema Druckgeschwüre zu fragen, zum Beispiel: **„Welche Maßnahmen sind hier vorgesehen, um ein Druckgeschwür zu verhindern?"** Eine solche Frage hilft, das Thema frühzeitig sichtbar zu machen. - Wenn Veränderungen an der Haut bemerkt werden – etwa Rötungen oder nicht mehr wegdrückbare Hautverfärbungen, besonders an Fersen, Steißbein oder Schulterblättern – kann dies dem Pflegepersonal oder dem ärztlichen Team mitgeteilt werden. Rötungen sind ein frühes Warnsignal, das ernst genommen werden kann. - Es gibt verordnungsfähige Hilfsmittel zur Druckentlastung, zum Beispiel spezielle Lagerungsmatratzen oder Weichlagerungssysteme (sogenannte ADM – Antidekubitusmatratzen). Angehörige können nachfragen, ob solche Hilfsmittel im konkreten Fall eingesetzt werden – ein Sanitätshaus kann dabei auch im Krankenhausumfeld als Ansprechpartner dienen. - Wenn Hinweise auf bestehende Hautprobleme von Betroffenen oder Angehörigen angesprochen werden, aber keine sichtbare Reaktion erfolgt, ist es möglich, dieses Gespräch schriftlich festzuhalten oder darum zu bitten, die Bedenken in der Patientenakte zu vermerken. Die Formulierung **„Ich möchte, dass dieser Hinweis dokumentiert wird"** kann dabei hilfreich sein. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine Vorsorgevollmacht und ein Betreuungsverfügung ermöglichen es einer bevollmächtigten Person, im Bedarfsfall rechtlich verbindlich für eine erkrankte Person zu sprechen und Entscheidungen zu treffen. - Bei geplanten Krankenhausaufenthalten oder Rehabilitationsmaßnahmen ist es möglich, eine vertraute Person als feste Begleitperson oder Ansprechpartner für das Behandlungsteam zu benennen. - Eine kurze schriftliche Übersicht über bestehende Erkrankungen, Risikofaktoren und bisherige Hilfsmittel – zum Beispiel zur Lagerung oder Mobilisation – kann bei Einrichtungswechseln übergeben werden und dazu beitragen, dass wichtige Informationen nicht verloren gehen. - Das Thema Dekubitusprophylaxe lässt sich bereits im Vorfeld eines geplanten Aufenthalts mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin ansprechen, besonders wenn eingeschränkte Mobilität oder ein höheres Lebensalter bekannt sind. ### Sie sind nicht allein Wer als Angehöriger eine solche Situation erlebt hat und Fragen zur Versorgung oder zu möglichen weiteren Schritten hat, kann sich an die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) wenden – kostenlos und vertraulich. Erfahrungen wie diese können außerdem auf **mehr-patientensicherheit.de** gemeldet werden, um anderen Betroffenen und dem Gesundheitssystem zu helfen, aus solchen Situationen zu lernen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*