--- title: "Entlassung und allein gelassen" description: "Ein 89-Jähriger wurde mit unerkannter Schluckstörung entlassen. Kommunikationslücken und Versorgungsbrüche zeigen, wo Patientensicherheit gestärkt werden muss." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/entlassung-und-allein-gelassen/" case_number: "2025-223" categories: "Organisation/allgemeine Abläufe, Entlassung" date_published: "2025-07-31" date_modified: "2025-07-31" language: "de" --- # Entlassung und allein gelassen Patientenbericht Nr. 2025-223 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Pflege, Häusliche Pflege (ambulanter Pflegedienst), sonstiger Bereich, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Organisation/allgemeine Abläufe, Entlassung ## Fallbeschreibung Mein Vater 89 Jahre wurde geschwächt aus dem KH entlassen. Uns wurde keine Information gegeben das er sich ständig verschluckt und er nicht mehr in der Lage ist Nahrung zu sich zu nehmen. Warum das wusste niemand, stand auch nicht im Arztbrief. Die Hausärztin wollte auch nicht zum Hausbesuch kommen, da mein Vater solange in ärztlicher Behandlung im KH war. Wir haben alles versucht, kurzfristig eine Therapeutin gefunden, die die Schlucktherapie durchführen wollte. Aber leider war das Rezept nicht für eine Ergotherapeutin, sondern für eine Logopädin ausgestellt. Unsere Ärztin wollte auch die Verordnung nicht anpassen. So konnte meinem Vater nicht so schnell geholfen werden wie es aufgrund seines geschwächten Zustandes erforderlich gewesen wäre. Ein gerufener Notfallarzt konnte auch nur eine Einweisung ins KH oder ein Sterben zuhause raten. Unser Vater wollte nicht mehr ins KH. Als er im Sterben lag wurde die Medizin abgesetzt. Plötzlich ging es ihm sichtlich besser. Er war entspannter und sein Husten quälte ihn nicht mehr so. Beim Recherchieren von Nebenwirkungen eines Medikamentes welches er im KH verordnet bekommen hatte war die Schluckstörung, die zu seinem Tod geführt hatte bei älteren Menschen als Problematik aufgetreten. Leider zu spät. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Der Verlust eines Angehörigen ist tief erschütternd – besonders dann, wenn man das Gefühl hat, nicht alle notwendigen Informationen erhalten zu haben, um helfen zu können. Was diese Familie erlebt hat, spiegelt eine Situation wider, die für pflegende Angehörige älterer Menschen leider nicht selten ist: Nach einer Krankenhausentlassung fehlen wichtige Hinweise auf neu aufgetretene Symptome, Zuständigkeiten sind unklar, und bürokratische Hürden verzögern dringend benötigte Hilfe. Schluckstörungen (Fachbegriff: Dysphagie) – also Schwierigkeiten beim Schlucken von Nahrung, Flüssigkeit oder Speichel – sind bei älteren Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt nicht ungewöhnlich. Sie können durch Schwäche, neurologische Veränderungen oder auch als Nebenwirkung bestimmter Medikamente entstehen. Nicht immer werden sie beim Entlassungsgespräch aktiv angesprochen oder im Arztbrief festgehalten. In einer solchen Situation gab es für die Angehörigen erhebliche strukturelle Hürden, die ein schnelles Handeln erschwert haben – das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen in ähnlichen Situationen tun können Wer ältere Angehörige nach einem Krankenhausaufenthalt nach Hause begleitet, kann sich gezielt auf die erste Zeit danach vorbereiten. Die folgenden Hinweise sind Angebote – kein Vorwurf und keine Pflicht. - **Beim Entlassungsgespräch gezielt nachfragen:** Es ist möglich, beim Krankenhaus aktiv nach neu aufgetretenen Problemen zu fragen – zum Beispiel: „Hat mein Vater beim Essen oder Trinken Schwierigkeiten gezeigt? Hat sich etwas an seiner Schluckfähigkeit verändert?" Solche Fragen können helfen, wichtige Informationen zu erhalten, die sonst vielleicht nicht weitergegeben werden. - **Den Arztbrief anfordern und aufmerksam lesen:** Der Arztbrief (auch Entlassbrief genannt) enthält wichtige Informationen über Diagnosen, Medikamente und empfohlene Weiterversorgung. Es ist möglich, diesen bereits beim Entlassgespräch anzufordern – oder darauf hinzuweisen, dass er zeitnah an die Hausärztin oder den Hausarzt übermittelt wird. - **Medikamentennebenwirkungen nachschlagen:** Bei neu verordneten Medikamenten ist es möglich, den Beipackzettel sorgfältig zu lesen oder beim Apothekenpersonal gezielt nach Nebenwirkungen zu fragen, die für ältere Menschen besonders relevant sein können – zum Beispiel: „Gibt es bei diesem Medikament Hinweise auf Schluckprobleme oder andere Risiken im höheren Alter?" - **Bei unklaren Verordnungen sofort nachfragen:** Wenn ein Rezept ausgestellt wird, kann direkt beim Ausstellen geklärt werden, für welche Berufsgruppe es gilt – etwa: „Ist dieses Rezept für eine Logopädin oder eine Ergotherapeutin ausgestellt?" So lassen sich Verzögerungen durch falsche Verordnungen vermeiden. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und ein **Patientenverfügung** ermöglichen es, dass Angehörige im Ernstfall rechtlich handlungsfähig sind und der Wille der betroffenen Person bekannt ist – auch wenn diese sich nicht mehr selbst äußern kann. - Ein **aktueller Medikamentenplan** (mit allen Präparaten, Dosierungen und dem Ausstellungsdatum) erleichtert es, bei Notärzten, Hausarztpraxen oder in der Apotheke schnell und vollständig zu informieren. - Die **Kontaktdaten der Hausarztpraxis, eines ambulanten Pflegedienstes und ggf. eines Palliativteams** können vorab zusammengestellt werden, damit im Krisenfall keine Zeit mit der Suche verloren geht. Viele Regionen verfügen über spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV), die auch zu Hause unterstützt. - Es ist möglich, sich bereits **vor einer geplanten Entlassung** beim Sozialdienst des Krankenhauses zu melden und nach einem strukturierten Entlassmanagement zu fragen – dieser Anspruch ist gesetzlich verankert. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger ähnliche Erfahrungen gemacht haben oder Fragen zur Patientensicherheit haben, bietet die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** unter **0800 011 77 22** kostenlose und vertrauliche Beratung an. Weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen zu teilen, finden Sie auf **mehr-patientensicherheit.de** – denn jeder Bericht kann dazu beitragen, die Versorgung für andere zu verbessern. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*