--- title: "Entscheidung für die Operation falsch" description: "Ein Fall zeigt: Trotz Warnungen der Anästhesie wurde operiert – mit fatalen Folgen. Was dieser Fall für die Patientensicherheit bedeutet." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/entscheidung-fuer-die-operation-falsch/" case_number: "2026-155" categories: "Organisation/allgemeine Abläufe, Einwilligung/Aufklärung" date_published: "2026-07-31" date_modified: "2026-07-31" language: "de" --- # Entscheidung für die Operation falsch Patientenbericht Nr. 2026-155 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Organisation/allgemeine Abläufe, Einwilligung/Aufklärung ## Fallbeschreibung Auf Grund der vor der OP ermittelten Blutwerte, z.B. zu niedrige Thrombozytenwerte, stimmten die Anästhesisten gegen die komplizierte OP wegen der zu erwartenden starken Blutung während der OP. Die Neurochirurgen operierten trotzdem mit verheerenden Folgen, die nach 7 Monaten zum Tod führten. ## Was ist schlecht gelaufen? Die Ursache der alarmierenden Blutwerte hätte vor einer OP abgeklärt werden müssen. ## Verbesserungsvorschläge Keine OP bevor die Ursache der außerhalb der Normen liegenden Blutwerte aufgeklärt ist. ## Weitere Informationen Im Krankenhaus wurde nach der OP auf Grund des sehr schlechten Gesundheitszustandes und der festgestellten Blutwerte eine Knochenmarkuntersuchung durchgeführt und ein myelodysplastisches Syndrom festgestellt. Dadurch weitere Komplikationen. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Der Verlust eines nahestehenden Menschen nach einer medizinischen Behandlung ist eine außerordentlich belastende Erfahrung – besonders dann, wenn im Nachhinein Fragen offenbleiben. Der vorliegende Fall zeigt eine Situation, in der medizinisches Fachpersonal intern unterschiedliche Einschätzungen zur Operationsbereitschaft hatte: Die Anästhesisten (Fachärzte für Narkose und Betäubung) bewerteten die Blutgerinnungswerte – konkret zu niedrige Thrombozytenwerte, also eine verminderte Anzahl der für die Blutgerinnung wichtigen Blutplättchen – als zu risikoreich für einen größeren Eingriff. Die Operation wurde dennoch durchgeführt, mit schwerwiegenden Folgen. Erst nach dem Eingriff wurde ein myelodysplastisches Syndrom (MDS) diagnostiziert, eine Erkrankung des Knochenmarks, die die Blutbildung beeinträchtigt und die auffälligen Laborwerte erklärte. In einer Situation wie dieser – ein älterer Patient, ein komplexer Eingriff, ein interner Dissens unter Fachärztinnen und Fachärzten kurz vor der Operation – gab es für die betroffene Person selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen. Das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Angehörige können in bestimmten Situationen eine wichtige Rolle einnehmen – nicht als medizinische Entscheidungsträger, aber als aufmerksame Begleitung und als Stimme der betroffenen Person. - Wenn vor einer geplanten Operation Laborwerte auffällig sind, ist es möglich, als Angehörige oder Angehöriger nachzufragen: **„Sind alle Voruntersuchungsergebnisse besprochen und freigegeben worden?"** – eine solche Frage ist berechtigt und kann dazu beitragen, dass offene Punkte noch einmal geprüft werden. - Es ist möglich, aktiv darum zu bitten, dass die Aufklärungsgespräche vor einem Eingriff in Anwesenheit einer Vertrauensperson stattfinden. So können wichtige Informationen gemeinsam gehört und festgehalten werden. - Wenn bekannt ist, dass Fachärztinnen oder Fachärzte unterschiedliche Einschätzungen haben, kann nachgefragt werden, wie dieser Dissens intern gelöst wird und ob eine einheitliche Empfehlung vorliegt. Eine mögliche Formulierung: **„Ich habe verstanden, dass es unterschiedliche Meinungen zur Operation gibt – wie wird das jetzt entschieden?"** - Angehörige können darum bitten, dass alle relevanten Vorinformationen – zum Beispiel bekannte Vorerkrankungen, Dauermedikamente oder frühere Laborauffälligkeiten – schriftlich dokumentiert und dem Behandlungsteam vollständig vorliegen. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** ermöglicht es einer Vertrauensperson, im Ernstfall rechtlich wirksam für den Betroffenen zu sprechen und Auskünfte zu erhalten – auch gegenüber dem medizinischen Personal. - Eine **Patientenverfügung** hält fest, welche medizinischen Maßnahmen eine Person unter bestimmten Umständen wünscht oder ablehnt – sie kann helfen, den Willen der betroffenen Person auch dann einzubringen, wenn diese selbst nicht mehr sprechen kann. - Bei bekannten Vorerkrankungen oder auffälligen Laborwerten in der Vorgeschichte empfiehlt es sich, diese Informationen gesammelt und griffbereit zu haben – etwa als kurze schriftliche Übersicht, die vor einem Krankenhausaufenthalt übergeben werden kann. - Angehörige, die Fragen zu einer Behandlung haben, können die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** kontaktieren. Die UPD bietet kostenlose, unabhängige Beratung zu medizinischen und rechtlichen Fragen rund um die Gesundheitsversorgung. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger unsicher sind, ob eine Behandlung korrekt verlaufen ist, oder wenn Sie Fragen zu Ihren Rechten haben, ist die **Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)** unter **0800 011 77 22** (kostenfrei) erreichbar. Erfahrungen wie die in diesem Fall beschriebenen können außerdem auf **mehr-patientensicherheit.de** anonym gemeldet werden – jeder Bericht trägt dazu bei, die Versorgung für andere Menschen sicherer zu machen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*