--- title: "Erforderliche Medikamente nicht erhalten" description: "Eine Patientin erhielt im Krankenhaus notwendige Medikamente nicht – mit schwerwiegenden Folgen. Ein Fall über Kommunikation und Arzneimittelsicherheit." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/erforderliche-medikamente-nicht-erhalten/" case_number: "2024-1322" categories: "Verabreichung/Einnahme, Medikamente" date_published: "2025-12-18" date_modified: "2025-12-18" language: "de" --- # Erforderliche Medikamente nicht erhalten Patientenbericht Nr. 2024-1322 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Verabreichung/Einnahme, Medikamente ## Fallbeschreibung Im Sommer diesen Jahres musste meine Mutter notfallmäßig ins Krankenhaus, da sie eine peptische Stenose bei voller Antikoagulation bekommen hatte. Bei Aufnahme wurde meinerseits gesagt, dass das Torem pausiert sei aber nicht abgesetzt wegen starker Dehydrierung. Sie konnte vor Aufnahme bereits 5 Tage nicht Essen und Trinken sowie ihre Medikamente bei VHF und Hypothyreose einnehmen. Das Problem wurde dann so progredient, dass sie stark einlagerte und ins Lungenödem rutschte. Es hat keinen interessiert, der Arzt hat nicht realisiert, was los war. Leider hat ihr Herz dadurch noch mehr Schaden erlitten, dass sie nun weitgehend O2-pflichtig ist ( kardiale Dyspnoe). Sie ist gar nicht mehr belastbar. Und somit auch im Moment nicht rehafähig. Ich habe sie einen Tag vor ihrem Ableben aus dem KH geholt. Es ging ihr sehr schlecht.10 Tage lang war sie inkontinent, da sie durch die Auschwemmung die Blase nicht mehr kontrollieren konnte. Ich würde dem Kh gerne die entstandenen Kosten in Rechnung stellen, denn nun braucht sie einen Pflegedienst, der ihr bei den AEDL's Unterstützung gibt. Einer Frau , die bis dato immer selbstständig war. Ich habe nach längerer Überlegung, wie ich den Brief schreibe, dem Chefarzt dort einen 2 Seiten langen Brief geschrieben. Die Antwort macht mich wirklich rasend wütend, weil er selbst als Chefarzt es nicht kapiert hat. Die Bougierung der Speiseröhre hat geklappt. Aber die Versorgung der Patienten durch die Ärzte war ungenügend. Statt mit Morphin zu beginnen, hätte man ihr das benötigte Torem geben sollen. ## Was ist gut gelaufen? Die Bemühungen der Endoskopie, die Stenose in der Speiseröhre zu bougieren. ## Was ist schlecht gelaufen? Die Ärzte und pflegerischen Kollegen sind nicht in der Lage, kritische Situationen zu beherrschen und zu beurteilen. Sie blicken nur auf die Vitalwerte. Eine monitorpflichtige Patientin wurde nicht per Monitor überwacht. ## Verbesserungsvorschläge Die Patienten ganzheitlich betrachten, umfassende Krankenbeobachtung durchführen. Das lernt man schließlich in der Ausbildung. ## Weitere Informationen Dieses Krankenhaus wird nie wieder betreten. Ich würde die Ärzte gerne zur Rechenschaft ziehen für das, was meine Mutter nun an Einschränkungen hat. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein nahestehender Mensch nach einem Krankenhausaufenthalt mit deutlich schlechterem Gesundheitszustand nach Hause kommt als erwartet, ist das für Angehörige eine tief erschütternde Erfahrung – verbunden mit Erschöpfung, Hilflosigkeit und oft großer Wut. Solche Situationen, in denen eine bestehende Medikation – hier ein Entwässerungsmittel (Diuretikum) bei gleichzeitig bestehenden Herzerkrankungen und Schilddrüsenproblemen – im Krankenhausverlauf nicht konsequent weitergeführt wird, können für ältere, bereits vorerkrankte Patientinnen und Patienten schwerwiegende Folgen haben. In einem solchen Fall gab es für die betroffene Patientin selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – sie konnte weder essen noch trinken, war durch die Grunderkrankung stark geschwächt und auf die Beurteilung des Behandlungsteams angewiesen. Das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen in einer ähnlichen Situation tun können Angehörige, die – wie hier – aktiv in die Versorgung eingebunden sind, können in bestimmten Situationen eine wichtige Rolle übernehmen. Folgende Möglichkeiten können dabei hilfreich sein: - **Medikamentenliste aktiv übergeben und nachfragen:** Bei der Krankenhausaufnahme ist es möglich, eine vollständige, aktuelle Medikamentenliste schriftlich zu übergeben und ausdrücklich darauf hinzuweisen, welche Medikamente pausiert – aber nicht dauerhaft abgesetzt – wurden. Eine Formulierung wie *„Dieses Medikament wurde nur vorübergehend pausiert, bitte prüfen Sie, wann es wieder angesetzt werden kann"* kann helfen, diese Information im Behandlungsteam zu verankern. - **Beobachtungen konkret ansprechen:** Wenn sich der Zustand einer nahestehenden Person sichtbar verschlechtert – etwa durch Wassereinlagerungen (Ödeme), zunehmende Atemnot oder Verwirrtheit – ist es möglich, dies direkt und konkret beim zuständigen Pflegepersonal oder der Ärztin bzw. dem Arzt anzusprechen und um eine Einschätzung zu bitten. - **Den Weg zur Stationsleitung oder zum ärztlichen Dienst suchen:** Wenn Bedenken nicht gehört werden, ist es möglich, gezielt nach einer vorgesetzten Person zu fragen – etwa der Stationsleitung oder der diensthabenden Oberärztin bzw. dem Oberarzt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin, die viele Krankenhäuser anbieten, kann dabei ebenfalls unterstützen. - **Wichtige Gespräche dokumentieren:** Datum, Uhrzeit und Inhalt von Gesprächen mit dem Behandlungsteam können kurz notiert werden. Das erleichtert es, im Nachhinein den Verlauf nachzuvollziehen – auch wenn es später zu einer Beschwerde oder rechtlichen Prüfung kommt. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine aktuelle Medikamentenliste mit Dosierungen, Einnahmezeitpunkten und dem Hinweis auf vorübergehend pausierte Medikamente liegt schriftlich vor und ist bei jedem Krankenhausaufenthalt griffbereit. - Eine Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung sind vorhanden und dem Krankenhaus bekannt – so können bevollmächtigte Angehörige im Bedarfsfall offiziell Auskunft erhalten und Entscheidungen mittragen. - Eine Notfallkarte oder ein Notfallausweis mit den wichtigsten Diagnosen, Medikamenten und Kontaktpersonen ist vorhanden – etwa im Portemonnaie oder als Anhang am Schlüsselbund. - Es ist bekannt, an wen man sich im Beschwerdefall wenden kann: etwa an den Patientenfürsprecher des Krankenhauses, die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) oder die zuständige Ärztekammer. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger eine solche Situation erlebt haben und Unterstützung suchen – sei es bei der Einordnung des Erlebten oder bei konkreten nächsten Schritten –, bietet die **Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)** kostenlose und unabhängige Beratung an. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie Ihren Fall anonym melden und so dazu beitragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft erkannt und verhindert werden. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*