--- title: "Erst falsche, dann zu geringe Medikation erhalten" description: "Ein Schmerzpatient erhielt nach einer OP statt Pregabalin ein schwächeres Mittel – und beim Korrigieren nur ein Viertel der Dosis. Ein lehrreicher Fall." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/erst-falsche-dann-zu-geringe-medikation-erhalten/" case_number: "2026-203" categories: "Verabreichung/Einnahme, Medikamente" date_published: "2026-09-23" date_modified: "2026-09-23" language: "de" --- # Erst falsche, dann zu geringe Medikation erhalten Patientenbericht Nr. 2026-203 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 30-49 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Verabreichung/Einnahme, Medikamente ## Fallbeschreibung Hinweis: Pregabalin macht körperlich abhängig und muss beim Absetzen langsam über Wochen ausgeschlichen werden. Ich bin seit 2 Jahren Schmerzpatient und nehme täglich die Maximaldosis (600mg) Pregabalin, dies habe ich bei der Aufnahme in der Klinik mehrfach schriftlich angegeben. Nach erfolgreicher Rippen-OP habe ich auf der Station jedoch stattdessen 600mg Gabapentin täglich erhalten. Der Wirkstoff ist zwar in etwa gleich, aber ca. 6(!) Mal schwächer. Nach zweifacher Beschwerde bekam ich 150mg Pregabalin statt der 600mg Gabapentin, mit der Erklärung, dass das ja nun deutlich stärker sei und ich doch nun zufrieden sein solle. Nach weiteren 3 Tagen der Beschwerde wurde endlich verstanden, dass ich nicht korrekt medikamentiert wurde. Statt dies jedoch zu ändern wurde mir erklärt, dass man eine solch starke Medikation nicht einfach ohne Absprache mit meinem Hausarzt ausgeben könne. Am Folgetag passierte nichts, den Tag darauf folgte meine planmäßige Entlassung. ## Was ist gut gelaufen? Ich sollte meine übliche tägliche Medikation auf einem Zettel notieren, welcher direkt an der Station hinterlegt wurde, sodass die Infos für das Personal niederschwellig erreichbar waren. Schade, dass der Zettel nicht genau gelesen wurde. ## Was ist schlecht gelaufen? Ich wurde behandelt, als hätte ich überhaupt keine Ahnung wovon ich spreche, dabei muss man doch davon ausgehen, dass der Patient zumindest den Namen des Medikaments und die Dosierung kennt; besonders bei täglicher Einnahme über einen längeren Zeitraum! [BESCHULDIGUNG] Statt zuzuhören wurden meine Beschwerden über 5 Tage hinweg abgetan als Gerede eines Nimmersatten, der irgendwelche starken Mittel will, wenn er denn schon Mal im Krankenhaus ist... Ich wollte einfach nur meine normale Medikation um a) weniger Schmerzen zu haben und b) nicht noch zusätzlich einen körperlichen Entzug nach der OP zu erleiden... ## Verbesserungsvorschläge Nachfragen bei Unklarheiten! Beschwerden ernst nehmen! Fehler/Verwechslungen zugeben! Patienten ernst nehmen, es sind in der Regel erwachsene Menschen und keine Kleinkinder! Es geht um den eigenen Körper, man hat mit Ärzten gesprochen, man weiß mehr als ein Grundschulkind über seinen eigenen Fall; behalten Sie dies bitte im Hinterkopf. ## Weitere Informationen Mehr Personal auf der Station hätte vermutlich mehr Zeit pro Patient bedeutet; dann hätte man mir wahrscheinlich eher richtig zugehört. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Eine Operation ist für viele Menschen bereits eine belastende Erfahrung – umso schwieriger ist es, wenn man gleichzeitig merkt, dass die gewohnte Medikation nicht wie angegeben verabreicht wird. Situationen wie diese zeigen, wie es trotz vorhandener schriftlicher Informationen zu Verwechslungen bei Medikamenten oder Dosierungen kommen kann, und wie aufwendig es sein kann, diese Unstimmigkeiten während eines Krankenhausaufenthalts zu klären. Pregabalin und Gabapentin (beides Wirkstoffe, die unter anderem bei Nervenschmerzen eingesetzt werden) gehören zwar zur gleichen Wirkstoffgruppe, unterscheiden sich jedoch deutlich in ihrer Wirkstärke. Wer – wie im vorliegenden Fall – seit längerer Zeit auf eine bestimmte Dosierung eingestellt ist, kann bei einer plötzlichen Umstellung nicht nur unzureichend behandelte Schmerzen erleiden, sondern auch körperliche Entzugserscheinungen entwickeln, weil der Körper an den Wirkstoff gewöhnt ist und ein abruptes Absetzen oder eine starke Reduzierung nicht problemlos verträgt. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer längerfristig Medikamente einnimmt und einen Krankenhausaufenthalt plant, kann vorab einige Schritte unternehmen, die die Weitergabe dieser Informationen erleichtern. - **Eine persönliche Medikamentenliste erstellen:** Es ist möglich, eine schriftliche Liste der aktuellen Medikamente mit genauem Wirkstoffnamen, Handelsname, Dosierung und Einnahmezeitpunkt anzufertigen und diese bei der Aufnahme auszuhändigen – sowie eine Kopie zur Sicherheit selbst aufzubewahren. Eine Formulierung wie *„Ich nehme täglich 600 mg Pregabalin – das ist meine Dauertherapie, die während des Aufenthalts fortgeführt werden sollte"* kann dabei helfen, die Relevanz klar zu machen. - **Beim Erhalt jedes Medikaments nachfragen:** Es ist möglich, vor der Einnahme zu fragen: *„Was ist das, und entspricht das meiner üblichen Medikation?"* Das gibt die Gelegenheit, Abweichungen frühzeitig anzusprechen, bevor sie sich über mehrere Tage fortsetzen. - **Unstimmigkeiten schriftlich festhalten:** Wenn mündliche Hinweise nicht zu einer Änderung führen, kann es helfen, die Beschwerde schriftlich zu formulieren und darum zu bitten, dass sie in der Patientenakte vermerkt wird. Eine Formulierung wie *„Ich bitte darum, dass dieser Hinweis dokumentiert wird"* ist dafür geeignet. - **Eine Vertrauensperson hinzuziehen:** Angehörige oder Begleitpersonen können in solchen Situationen unterstützend eingreifen – zum Beispiel beim Gespräch mit dem ärztlichen oder pflegerischen Team oder beim Kontakt mit dem Patientenfürsprecher (eine unabhängige Person im Krankenhaus, die Interessen von Patient:innen vertritt). ### Worauf Sie achten können - Vergleichen Sie – soweit möglich – jedes erhaltene Medikament mit Ihrer eigenen Liste: Wirkstoffname, Dosierung und Einnahmeform (z. B. Tablette, Kapsel) können dabei als Anhaltspunkte dienen. - Fragen Sie bei der Aufnahme gezielt, wer im Verlauf des Aufenthalts für Ihre Dauermedikation zuständig ist und wie Rückfragen gestellt werden können. - Wenn Ihre Beschwerden nicht gehört werden, ist es möglich, den Patientenfürsprecher oder die Patientenfürsprecherin des Krankenhauses zu kontaktieren – diese Anlaufstelle ist in der Regel kostenfrei und unabhängig. - Bei Medikamenten, die körperliche Abhängigkeit erzeugen können (wie Pregabalin), ist es sinnvoll, das behandelnde Team beim Aufnahmegespräch ausdrücklich auf die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Versorgung hinzuweisen – und diesen Hinweis gegebenenfalls zu wiederholen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*