--- title: "Falsch gelegter Zugang in Armbeuge, Propophol gelangt ins Gewebe" description: "Ein falsch liegender Venenzugang wurde trotz Hinweis nicht korrigiert – Propofol gelangte ins Gewebe. Ein Fall über übersehbare Risiken." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsch-gelegter-zugang-in-armbeuge-propophol-gelangt-ins-gewebe/" case_number: "2026-073" categories: "Medikamente, Unerwünschte Wirkung" date_published: "2026-05-09" date_modified: "2026-05-09" language: "de" --- # Falsch gelegter Zugang in Armbeuge, Propophol gelangt ins Gewebe Patientenbericht Nr. 2026-073 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Operationssaal, Krankenhaus - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Medikamente, Unerwünschte Wirkung ## Fallbeschreibung Untersuchung Koloskopie: Nachdem alle Angaben von mir schriftlich schon 2 Tage vor dem Eingriff abgegeben wurden, wurden mir alle Fragen am Behandlungstag erneut gestellt, keiner des klinischen Personals hatte sich die Angaben im Vorfeld betrachtet ! Dann wurde Zugang gelegt, Krankenschwester sagte da schon, der liegt aber nicht so richtig, Frage ob es brennt konnte zu dem Zeitpunkt verneint werden. Zugang wurde nicht korrigiert. Eine andere Krankenschwester spritzte dann über den Zugang das Propophol, es brannte , dies konnte ich verbal noch mitteilen bevor ich weg war. Untersuchung ohne Schmerzen hinter mich gebracht, nur heftige Schmerzen in der Armbeuge, Krankenschwester meinte das wäre normal und ist morgen weg. Dann konnte ich abgeholt werden. Im weiteren Tagesverlauf höllische Schmerzen anziehend von der rechten Armbeuge in den Arm. Arm wurde heiß und dick, mit Kühlakkus gekühlt und Arm hochgelagert. Am nächsten Morgen weiterhin unerträgliche Schmerzen , Rötung um die Armbeuge war besser. Termin beim Hausarzt zur Betrachtung, ergab dass Flüssigkeit ins Gewebe gelang , Es erfolgt Blutabnahme und es wurde ein Verband mit Rivanol angelegt, dies kühlte und war angenehm. Weiteres muss abgewartet werden bis Ergebnis Blutabnahme wegen Entzündungswerten vorliegt. Anruf in der Klinik wurde abgeschmettert, dies kann telefonisch dokumentiert werden, hierfür müsste ich in die Notaufnahme kommen, auch auf meine Information hin, dass Hausarzt hier bereits Versorgung gemacht hat, wurde ich auf die Notaufnahme zur Dokumentation verwiesen, mein Einwand dass ich nicht in der Lage wäre mit dem Auto zu fahren und ich keine Möglichkeit habe gebracht zu werden blieb ungehört. Weiteres bleibt nun abzuwarten. Vorgehen finde ich unmöglich in der heutigen Zeit , mit den technisch verfügbaren Möglichkeiten, so muss man sich nicht wundern, dass die Notaufnahmen weiterhin überlastet sind, wenn nicht einmal das Krankenhauspersonal hier unterstützt. ## Was ist gut gelaufen? Zugang wurde falsch gelegt und trotz Feststellen nicht korrigiert ! Von Fachkraft ! Vor dem Eingriff haben sich die betreffenden Personen nicht einmal über die Anamnese informiert! Patient wird nicht ernst genommen! Weitere Dokumentationen sind ohne weitere Belastung von medizinischen Mitarbeitern nicht möglich, werden abgeschmettert, Fehler werden kleingeredet und wenn dann nur mit erheblichem Mehraufwand vlt. Dokumentiert. ## Was ist schlecht gelaufen? Essentielle Eingriffe, wie Zugang professionell legen, funktioniert nicht! Damit fängt jedoch eine gute Behandlung mit Medikamenten intravenös an! ## Verbesserungsvorschläge Personal weiterhin Schulen, sensibilisieren, diese Kleinigkeiten müssen bei jeder medizinischen Fachkraft sitzen! ## Weitere Informationen Akten lesen wäre ein riesiger Vorteil Bessere Vorbereitung auf Vorgeplante Eingriffe ! Weniger Bürokratie ! Es waren 3 Sekretärinnen da , in einer Stunde während ich warten musste wurde hier jedoch nur über Sommerfest und private Dinge gesprochen – einfach ein NoGo ! AU konnte nicht einmal elektronisch übermittelt werden? ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Eine geplante Untersuchung wie eine Darmspiegelung (Koloskopie) ist für viele Menschen bereits mit Anspannung verbunden – umso belastender ist es, wenn im Anschluss unerwartete Schmerzen auftreten und das Gefühl entsteht, mit dem Problem allein gelassen zu werden. Wenn ein intravenöser Zugang – also eine Kanüle in der Vene, über die Medikamente verabreicht werden – nicht korrekt liegt, kann es vorkommen, dass Medikamente wie Propofol (ein Narkosemittel) nicht in die Vene, sondern ins umliegende Gewebe gelangen. Das kann zu Brennen, Schwellung, Rötung und starken Schmerzen führen, die auch noch Stunden nach dem Eingriff anhalten. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Es gibt einige Möglichkeiten, wie Betroffene – wenn sie es möchten und die Situation es erlaubt – im Verlauf einer solchen Behandlung aufmerksam mitwirken können. - Wenn beim Legen des Zugangs ein Brennen, Stechen oder ein ungewöhnliches Druckgefühl auftritt, ist es möglich, das direkt anzusprechen – noch vor der Gabe von Medikamenten. Eine mögliche Formulierung: **„Der Zugang brennt – kann der bitte noch einmal überprüft werden, bevor das Mittel gegeben wird?"** - Nach einem Eingriff, bei dem Beschwerden in der Nähe des Zugangs auftreten, kann es hilfreich sein nachzufragen, ob die Reaktion normal ist und ab wann ein Arzt oder eine Ärztin aufgesucht werden sollte – noch bevor man die Einrichtung verlässt. - Wenn nach dem Eingriff zuhause Schmerzen, Schwellung oder Wärme im Bereich der Einstichstelle zunehmen, ist es möglich, den hausärztlichen Notdienst (Tel. 116 117) zu kontaktieren – auch außerhalb der regulären Sprechzeiten. Die eigene Hausarztpraxis ist ebenfalls eine geeignete erste Anlaufstelle. - Wenn eine telefonische Rückmeldung an eine Klinik nach einem Eingriff nicht zufriedenstellend verläuft, ist es möglich, die Erfahrung schriftlich zu dokumentieren – zum Beispiel mit Datum, Uhrzeit und dem Inhalt des Gesprächs. Das kann bei einem späteren Gespräch mit der Klinik oder einer Beratungsstelle hilfreich sein. ### Worauf Sie achten können - Brennen oder Schmerzen beim Einlaufen von Infusionen oder Medikamenten direkt und sofort ansprechen – das Pflegepersonal kann den Zugang überprüfen. - Bei zunehmender Schwellung, Rötung oder Wärme an der Einstichstelle nach dem Eingriff zeitnah ärztliche Einschätzung einholen, auch wenn man zunächst beruhigt wurde. - Vorbereitete Unterlagen (z. B. Anamnesebogen, Medikamentenliste) mitbringen und beim Aufnahmegespräch aktiv darauf hinweisen – zum Beispiel: **„Ich habe alle Angaben bereits schriftlich eingereicht – liegen die vor?"** - Bei unbefriedigender telefonischer Auskunft einer Klinik ist es möglich, die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland](https://patientenberatung.de/) (UPD, Tel. 0800 011 77 22, kostenlos) um Unterstützung zu bitten. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie nach einem Eingriff das Gefühl haben, nicht gehört oder ernst genommen worden zu sein, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unter 0800 011 77 22 kostenlose und unabhängige Beratung an. Ähnliche Erfahrungen können Sie außerdem auf **mehr-patientensicherheit.de** melden – damit andere von Ihren Erlebnissen lernen können. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*