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title: "Falsche Beschriftung führt zur Verabreichung von Methadon statt Glucose ->Folge:stat. Aufenthalt"
description: "Eine falsch beschriftete Lösung aus der Apotheke führte zur Verabreichung von Methadon statt Glucose – mit lebensbedrohlichen Folgen. Fall lesen."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-beschriftung-fuehrt-zur-verabreichung-von-methadon-statt-glucose-folgestat-aufenthalt/"
case_number: "2025-118"
categories: "Medikamente, Verwechslung"
date_published: "2025-04-09"
date_modified: "2025-04-09"
language: "de"
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# Falsche Beschriftung führt zur Verabreichung von Methadon statt Glucose ->Folge:stat. Aufenthalt

Patientenbericht Nr. 2025-118 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** Apotheke
- **Alter:** 30-49 Jahre
- **Geschlecht:** weiblich
- **Kategorie:** Medikamente, Verwechslung

## Fallbeschreibung

Ich bin weiblich und mir wurde statt Glucose Methadon verabreicht. Ich sollte eigentlich einen Prädiabetes-Test bei einem Endokrinologen machen. Die Lösung wurde von einer Apotheke an die Praxis mit der Beschriftung Glucose geliefert, obwohl der Inhalt eine Methadon-Lösung war. Ich brach kurz darauf zusammen und erlitt einen Atemstillstand, der fast mein Leben gekostet hätte, da ich eine Sauerstoffsättigung von <40% hatte. Durch eine aufwendige Rettungsaktion in der Praxis und des Notarztes wurde ich gerettet und musste ca. 2 Wochen im Krankenhaus auf der Intensivstation verbringen. Seitdem leide ich an verschiedenen Beschwerden, vor allem psychisch.

## Was ist gut gelaufen?

Durch eine aufwendige Rettungsaktion der Praxis und des Notarztes wurde ich gerettet

## Was ist schlecht gelaufen?

Die Apotheke ist nicht einsichtig, obwohl der Fehler durch die Polizei bestätigt worden ist.

## Verbesserungsvorschläge

Die Kontrolle von Apotheken

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Diese Erfahrung ist außergewöhnlich belastend – körperlich wie seelisch. Was die Betroffene erlebt hat, zeigt, welche gravierenden Folgen ein Fehler bei der Kennzeichnung (Beschriftung) von Medikamenten haben kann, ohne dass sie selbst irgendetwas falsch gemacht hat.

In diesem Fall wurde einer Patientin eine Flüssigkeit verabreicht, die äußerlich als Glucose (Traubenzuckerlösung, verwendet bei bestimmten Diagnosetests) beschriftet war, tatsächlich aber Methadon enthielt – ein stark wirksames Schmerz- und Substitutionsmittel. Der Fehler entstand nach aktuellem Erkenntnisstand bei der Lieferung durch die Apotheke. Die Patientin befand sich in einer normalen Routinesituation in einer Arztpraxis und hatte keinerlei realistischen Spielraum, diesen Fehler zu erkennen oder zu verhindern. Das ist wichtig anzuerkennen.

### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Auch wenn Betroffene in solchen Momenten selbst nicht handeln können, können Begleitpersonen eine wichtige Rolle spielen – sowohl unmittelbar als auch im Nachgang:

- Wer jemanden zu einem medizinischen Eingriff oder Test begleitet, kann bei unerwarteten Reaktionen sofort das medizinische Personal ansprechen und auf schnelle Hilfe drängen – wie in diesem Fall geschehen und lebensrettend.
- Nach einem solchen Ereignis ist es möglich, gemeinsam mit der betroffenen Person eine Dokumentation des Ablaufs zu erstellen, solange die Erinnerungen noch frisch sind – Datum, Ort, beteiligte Personen, verabreichte Mittel. Diese Aufzeichnung kann bei Behörden, Krankenkassen oder rechtlichen Schritten hilfreich sein.
- Angehörige können die betroffene Person dabei unterstützen, professionelle psychologische Hilfe in Anspruch zu nehmen – ein solches Erlebnis kann zu einer Belastungsstörung (PTBS) führen, die behandelbar ist.
- Es ist möglich, den Vorfall bei der zuständigen Apothekerkammer oder dem Gesundheitsamt zu melden, auch wenn Behörden wie die Polizei bereits eingeschaltet wurden – mehrere parallele Meldewege können den Druck auf eine Aufarbeitung erhöhen.

### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

- Bei geplanten medizinischen Tests oder Eingriffen – auch Routinetests – ist es möglich, eine Vertrauensperson mitzubringen, die im Notfall handlungsfähig ist.
- Eine Notfallkarte oder ein Notfallpass mit persönlichen Informationen (z. B. bekannte Unverträglichkeiten, Vorerkrankungen, Kontaktpersonen) erleichtert medizinischem Personal und Rettungsdienst im Ernstfall wichtige Entscheidungen.
- Eine Vorsorgevollmacht und ein Patientenverfügung ermöglichen es, vorab festzulegen, wer im Notfall Entscheidungen trifft und welche Behandlungen gewünscht sind – unabhängig vom Alter.
- Wer nach einem schwerwiegenden medizinischen Ereignis psychische Beschwerden bemerkt, kann sich an spezialisierte Beratungsstellen oder Traumaambulanzen wenden – diese sind auf genau solche Erfahrungen ausgerichtet.

### Sie sind nicht allein

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose, neutrale Beratung für Menschen, die nach einem medizinischen Fehler nicht wissen, welche Schritte sie unternehmen können – erreichbar unter [www.patientenberatung.de](https://patientenberatung.de/). Auf **mehr-patientensicherheit.de** ist es möglich, Erfahrungen wie diese anonym zu melden und damit dazu beizutragen, dass ähnliche Fehler in Zukunft seltener werden.

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*