--- title: "Falsche Beschriftung und Verwechslung – Infusion und Tabletten vom anderen Patienten erhalten" description: "Ein Patient erhielt Infusionen und Tabletten mit fremdem Namen. Wie Verwechslungen entstehen und was sie verhindern kann – ein Fallbericht." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-beschriftung-und-verwechslung-infusion-und-tabletten-vom-anderen-patienten-erhalten/" case_number: "2024-110" categories: "Dokumentation, Beschriftungen (Patientenarmbänder, Etiketten, Aufkleber und anderes)" date_published: "2025-01-07" date_modified: "2025-01-07" language: "de" --- # Falsche Beschriftung und Verwechslung – Infusion und Tabletten vom anderen Patienten erhalten Patientenbericht Nr. 2024-110 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Falsche Beschriftung und Verwechslung - Infusion und Tabletten vom anderen Patienten erhalten ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** keine Angabe - **Kategorie:** Dokumentation, Beschriftungen (Patientenarmbänder, Etiketten, Aufkleber und anderes) ## Fallbeschreibung Pat. hatte 3x am Tag zwei verschiedene Infusionen erhalten. Nach ca. 7 Tag sollte nur noch 3x eine Infusion geben werden. Pflegekraft fragte noch "welche möchten SIe heute zu erst?" als sie/er wieder 2 Infusionen brachte. Der Krankenbesuch schaute auf die Infusionen und auf der einen Flasche stand ein ganz anderer Patienten-Name! Am nächsten Tag brachte Pflegekraft Tabletten, als Pat. im Bad war und rief ins Bad "Ihre Tabletten habe ich Ihnen auf dem Nachttisch abgestellt". Pat. hatte aber keine Tabletten- Medikation und auf dem Tablettenbecher war auch ein anderer Name. ## Was ist gut gelaufen? Das der Patient trotz seines ernsten Zustandes den Fehler selbst oder der Besuch noch vor der Verabreichung bemerkte. ## Was ist schlecht gelaufen? Patienten-Kontaktstelle im Krankenhaus durch mich informiert, um auf die Missstände hinzuweisen. Es gab nur einen Kaffeegutschein in der Cafeteria. Ob sich das Personal der Qualitätskontrolle überhaupt des Ernstes der Lage bewusst war, was hätte passieren können? Der eine bekommt etwas, was er nicht bekommen soll und der zweite Patient bekommt ggf. nichts. Mehrere Monate später ist ein Patient an einer falschen Infusion in Deutschland gestorben. Ich habe den Zeitungsartikel an die Verwaltung geschickt, jedoch nicht mal eine Antwort bekommen. ## Verbesserungsvorschläge Den Fall aufarbeiten, Personal schulen (4 Augenprinzip, bessere Beschriftung, digitale Dokumentation mit Strichcode am Medikament und Patienten und das Pad muss meckern, wenn die Medikamente nicht zum Patienten passen!), Rückmeldung und Entschuldigung. ## Weitere Informationen digitale Dokumentation mit Strichcode am Medikament und Patienten und Hinweis, wenn die Medikamente nicht zum Patienten passen! Dieses Krankenhaus soweit es geht meiden. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Eine Verwechslung von Medikamenten oder Infusionen – also Flüssigkeiten, die direkt in die Vene verabreicht werden – gehört zu den Ereignissen, die im Krankenhaus unter allen Umständen verhindert werden sollen. Wie dieser Fall zeigt, können solche Verwechslungen dennoch vorkommen, und sie können im schlimmsten Fall schwerwiegende Folgen haben. In der beschriebenen Situation wurden einer Patientin oder einem Patienten zweimal hintereinander Medikamente gebracht, die für eine andere Person bestimmt waren – einmal eine Infusion, einmal Tabletten. Der Fehler wurde in beiden Fällen **vor** der Verabreichung entdeckt – durch aufmerksames Hinschauen einer Begleitperson beziehungsweise der betroffenen Person selbst. Das ist ein wichtiger Umstand: Solche Kontrollmomente können Leben schützen. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer im Krankenhaus Medikamente oder Infusionen erhält, kann auf einige einfache Punkte achten – nicht als Verpflichtung, sondern als Möglichkeit, die eigene Sicherheit zu stärken. - **Beschriftung prüfen:** Bei jeder Medikamentengabe ist es möglich, kurz auf den Namen auf der Verpackung, dem Beutel oder dem Becher zu schauen. Stimmt der Name nicht überein, lässt sich das direkt ansprechen – zum Beispiel: „Ich sehe hier einen anderen Namen auf der Flasche – können wir das kurz gemeinsam prüfen?" - **Nachfragen ist jederzeit möglich:** Wer unsicher ist, welches Medikament gerade verabreicht wird und warum, kann danach fragen. Eine verständliche Erklärung zu erhalten ist ein berechtigtes Anliegen jeder Patientin und jedes Patienten. - **Begleitpersonen einbeziehen:** Angehörige oder Begleitpersonen können – wenn sie anwesend sind und die betroffene Person das möchte – als zusätzliches Paar Augen dienen. Wie im beschriebenen Fall kann ein zweiter Blick entscheidend sein. - **Auffälligkeiten melden:** Wenn eine Verwechslung auffällt oder beinahe passiert wäre, ist es möglich, dies dem Stationspersonal, der Stationsleitung oder der Patientenbeschwerdestelle des Hauses mitzuteilen – auch dann, wenn nichts passiert ist. Solche Hinweise helfen, Abläufe zu verbessern. ### Worauf Sie achten können - Trägt die Medikamentenverpackung, der Infusionsbeutel oder der Tablettenbecher Ihren vollständigen Namen – und stimmt dieser mit Ihrem Patientenarmband überein? - Wurde Ihnen erklärt, welche Medikamente Sie erhalten und wozu sie dienen? Bei Unklarheiten ist Nachfragen jederzeit möglich. - Werden Medikamente in Ihrer Anwesenheit übergeben – oder unbeaufsichtigt abgestellt, ohne dass Sie die Möglichkeit hatten, sie zu prüfen? - Gibt es im Krankenhaus eine Anlaufstelle für Patienten (z. B. Patientenfürsprecher:in oder Beschwerdemanagement), an die Sie sich bei Sicherheitsbedenken wenden können? ### Sie sind nicht allein Wenn Sie eine Situation erlebt haben, in der Ihnen oder einem Angehörigen das falsche Medikament gebracht wurde, können Sie Ihren Fall anonym auf **mehr-patientensicherheit.de** melden – Ihre Erfahrung trägt dazu bei, dass andere besser geschützt werden. Kostenlose und unabhängige Beratung bei Fragen rund um Ihre Rechte als Patientin oder Patient bietet außerdem die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** unter **0800 011 77 22** (gebührenfrei). ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*