--- title: "Falsche Infusion von anderem Patienten erhalten" description: "Ein Angehöriger entdeckt: Die Infusion seines Vaters trug den Aufkleber eines anderen Patienten. Was dieser Fall über Patientensicherheit lehrt." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-infusion-von-anderem-patienten-erhalten/" case_number: "2025-305" categories: "Medikamente, Verwechslung" date_published: "2025-12-09" date_modified: "2025-12-09" language: "de" --- # Falsche Infusion von anderem Patienten erhalten Patientenbericht Nr. 2025-305 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Medikamente, Verwechslung ## Fallbeschreibung Nachdem meinem Vater in der Onkologie eine Infusionslösung angehängt worden war und der Pfleger das Zimmer verlassen hatte, schaute ich mir die Flasche genauer an. Sie war mit dem Aufkleber des Nachbarpatienten versehen! (Zum Glück nur NaCl) Ich suchte daraufhin eine Schwester, diese wurde kreidebleich und schickte nach dem verantwortlichen Pfleger. Dieser kam ins Zimmer, riss als erstes den Namensaufkleber ab und meinte dann zu uns es sei nicht schlimm, sei ja nur Kochsalz gewesen. ## Was ist gut gelaufen? Nichts ## Was ist schlecht gelaufen? Es gab keine angemessene Entschuldigung, nur eine Art Vertuschung, um Photos unsererseits zur Dokumentation zu vermeiden. ## Verbesserungsvorschläge Mehr Sorgfalt! Der Pfleger, hatte zuvor schon ein eher lässiges Verhalten. ## Weitere Informationen Wir trauten uns nicht, Beschwerde im Klinikum einzureichen, da mein Vater noch monatelang dort weiter versorgt werden musste und wir auf die gute Laune des Teams angewiesen waren. Stattdessen machten wir durch ständige Anwesenheit, Nachfragen und Kontrollen klar, daß wir so etwas nicht nochmal geschehen lassen würden. Das Vertrauen war meinerseits stark gesunken und ich war ständig unter Hochspannung. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein Fehler passiert und die Reaktion darauf Verwirrung oder Unsicherheit hinterlässt, ist das für Betroffene und ihre Angehörigen eine besonders belastende Erfahrung. Wer gleichzeitig auf die weitere Versorgung eines geliebten Menschen angewiesen ist, steckt in einem schwierigen Spannungsfeld – zwischen dem Wunsch, etwas anzusprechen, und der Sorge, das Verhältnis zum Behandlungsteam zu belasten. In diesem Fall erhielt ein Patient in der Onkologie (Krebsbehandlung) eine Infusionslösung, die für einen anderen Patienten beschriftet war. Eine Angehörige erkannte dies und sprach das Personal an. Der entstandene Fehler wurde nicht förmlich anerkannt; stattdessen wurde der Aufkleber entfernt, bevor eine Dokumentation möglich war. Solche Situationen – ein Fehler ohne klare Reaktion, verbunden mit dem Gefühl, keine Beschwerdemöglichkeit zu haben – kommen vor und sind als Erfahrung ernst zu nehmen. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer als Angehöriger aufmerksam ist und eingreift, leistet einen wertvollen Beitrag zur Sicherheit – auch wenn das in dem Moment anstrengend und belastend sein kann. Für ähnliche Situationen gibt es einige Möglichkeiten, die sich als hilfreich erweisen können. - **Dokumentation vor dem Ansprechen:** Wer einen möglichen Fehler bemerkt – etwa einen falschen Namensaufkleber auf einer Infusionsflasche – kann zunächst ein Foto mit dem Smartphone machen, bevor das Personal informiert wird. Das ist keine Misstrauensbekundung, sondern eine sachliche Sicherung des Sachverhalts. - **Direkte Rückmeldung an die Stationsleitung:** Wenn die unmittelbare Reaktion des Personals unbefriedigend ist, ist es möglich, gezielt die Stationsleitung oder Pflegedienstleitung anzusprechen – auch ohne eine formelle Beschwerde einzureichen. Ein möglicher Einstieg: „Ich möchte kurz schildern, was ich beobachtet habe, und verstehen, wie so etwas verhindert werden kann." - **Externe Meldung als Alternative zur internen Beschwerde:** Wer Bedenken hat, eine Beschwerde direkt in der Einrichtung einzureichen, kann Erfahrungen anonym auf Portalen wie mehr-patientensicherheit.de oder beim Patientenbeauftragten des jeweiligen Bundeslandes melden. Eine solche Meldung zielt nicht auf Bestrafung, sondern auf Verbesserung. - **Beratung in Anspruch nehmen:** Die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) bietet kostenlose und vertrauliche Beratung an – auch in Fragen, wie man mit Fehlern oder unbefriedigenden Reaktionen im Krankenhaus umgehen kann, ohne das Behandlungsverhältnis zu gefährden. ### Worauf Sie achten können - Vor jeder Infusion oder Medikamentengabe ist es möglich zu fragen: „Können Sie mir kurz bestätigen, dass das für meinen Vater / meine Mutter bestimmt ist?" – das ist eine legitime und im Krankenhaus übliche Sicherheitsfrage. - Namensaufkleber auf Infusionsflaschen, Medikamentenverpackungen und Unterlagen können gezielt auf den richtigen Namen und das richtige Geburtsdatum geprüft werden. - Wer sich als Angehöriger stark belastet fühlt, weil er dauerhaft Kontrollen übernimmt, die eigentlich strukturell gesichert sein sollten, kann das im Gespräch mit der Stationsleitung oder dem Sozialdienst des Krankenhauses ansprechen. - Bedenken und Beobachtungen können schriftlich festgehalten werden – Datum, Uhrzeit, was genau beobachtet wurde. Das ist hilfreich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt eine Meldung oder ein Gespräch erfolgen soll. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*