--- title: "Falsche Insulin Dosis bei älterer Patientin – Angehörige nicht eingebunden" description: "Wiederholte Unterzuckerungen bei einer Typ-1-Diabetikerin in der Frühreha – weil Angehörige mit Fachwissen nicht eingebunden wurden. Ein Fall über Kommunikation." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-insulin-dosis-bei-aelterer-patientin-angehoerige-nicht-eingebunden/" case_number: "2025-097" categories: "Verabreichung/Einnahme, Medikamente" date_published: "2025-03-12" date_modified: "2025-03-12" language: "de" --- # Falsche Insulin Dosis bei älterer Patientin – Angehörige nicht eingebunden Patientenbericht Nr. 2025-097 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Falsche Insulin Dosis bei älterer Patientin - Angehörige nicht eingebunden ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Rehaeinrichtung, stationär - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Verabreichung/Einnahme, Medikamente ## Fallbeschreibung Meine Mutter liegt schon länger auf einer Frührehabilitation. Aufgrund einer Herz OP und Schluckstörungen wurde sie auf ein neurologische Frühreha verlegt. Zusätzlich ist sie Typ 1 Diabetikerin. Und von Medikamente sonstigen Infekten kann es du Schwankungen des Blutzuckers kommen. Da ich selber Typ 1 Diabetiker bin und über 25 Jahre Erfahrung in dem Thema habe weiß ich schon von was ich rede. Leider ist sie in keinem guten Zustand, dass sie das selber machen könnte. Es werden Schemen angewandt und bei normalen Werten Insulin gespritzt (ohne Nahrung) , dass ich schon mehrfach versucht habe einzugreifen, aber sehr schwierig. Erst nach 5 Tagen und täglichen Unterzuckerungen wurde was geändert, was aber nur ein Teil des Unterzucker Problem ist. Es wird eine zu große Menge an Langzeit Insulin lantus gespritzt, was wieder zu nächtlichen Unterzuckerungen führt. Langzeit Insulin sollte den blutzucker stabil halten und nicht über Nacht um 140 senken. Wenn man was sagt, wird man irgendwie nicht mit eingebunden und plausibel erklärt, warum die das so machen, wird immer nur gesagt das muss sich nächste Woche jemand anschauen. Ich bin nervlich sehr angespannt, weil die aus meiner Sicht grob fahrlässig handeln. Man muss natürlich sagen sie sind keine Fachklinik für Diabetiker. Sie sagen aber sie haben Erfahrung darin aber meist halt Typ 2 habe ich gesagt und da muss man halt paar Dinge zusätzlich beachten. Und ich finde es echt schade, dass man gerade wenn man selbst betroffen ist, wie ich, nicht eingebunden wird in dieses Thema. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein Familienmitglied in einer Rehabilitationseinrichtung versorgt wird und gleichzeitig eine komplexe Erkrankung wie Typ-1-Diabetes mitbringt, ist die Sorge der Angehörigen mehr als verständlich – besonders dann, wenn sie selbst fachliches Wissen mitbringen und wiederholt Bedenken äußern, die zunächst kein Gehör finden. Situationen wie diese, in denen ein Insulinschema (also ein festgelegter Plan zur Dosierung von Insulin) nicht an veränderte Umstände wie fehlende Nahrungsaufnahme oder Schwankungen durch Begleiterkrankungen angepasst wird, können zu gefährlichen Unterzuckerungen führen. Typ-1-Diabetes erfordert eine sehr individuelle Einstellung – das unterscheidet sich grundlegend vom häufiger behandelten Typ-2-Diabetes. Nicht jede Einrichtung verfügt über dieselbe Erfahrung mit beiden Formen. Das bedeutet nicht zwingend, dass guter Wille fehlt – aber es kann bedeuten, dass zusätzliches Fachwissen gefragt ist. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Angehörige mit eigenem Fachwissen können in solchen Situationen eine wichtige Rolle übernehmen – wenn sie möchten und wenn die Einrichtung diesen Dialog zulässt. Folgende Möglichkeiten können dabei hilfreich sein: - Es ist möglich, schriftlich um ein formelles Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt zu bitten – nicht nur mit dem Pflegepersonal. In diesem Gespräch kann eigenes Wissen klar und sachlich eingebracht werden, zum Beispiel: *„Ich begleite meine Mutter seit Jahren bei ihrer Diabetesbehandlung und möchte gemeinsam mit Ihnen verstehen, wie das aktuelle Insulinschema auf ihre veränderte Nahrungs- und Medikamentensituation abgestimmt ist."* - Das Hinzuziehen einer diabetologischen Fachkraft (einer Ärztin oder eines Arztes mit Spezialisierung auf Diabetes) kann beantragt werden – entweder durch die Einrichtung selbst oder durch einen konsiliarischen Dienst (das heißt: eine externe Fachperson, die zur Beratung hinzugezogen wird). Dieser Wunsch kann schriftlich formuliert und dokumentiert werden. - Es ist möglich, beobachtete Blutzuckerwerte und -verläufe selbst zu dokumentieren und der behandelnden Stelle gegenüberzustellen – als sachliche Grundlage für das Gespräch, nicht als Vorwurf. - Wenn Gespräche vor Ort wiederholt nicht zu einer Reaktion führen, kann die Einrichtungsleitung oder der ärztliche Dienst schriftlich kontaktiert werden. Eine schriftliche Kommunikation schafft Nachvollziehbarkeit für alle Beteiligten. ### Worauf Sie achten können - Gibt es in der Einrichtung eine Ansprechperson speziell für Diabetesbehandlung – oder besteht die Möglichkeit, eine externe diabetologische Beratung anzufordern? - Werden Angehörige mit relevantem Vorwissen aktiv in Behandlungsgespräche einbezogen, wenn die Patientin oder der Patient dies nicht selbst tun kann? - Werden Insulinschemata bei veränderten Bedingungen – etwa fehlender Nahrungsaufnahme oder neuen Medikamenten – zeitnah überprüft und angepasst? - Ist eine schriftliche Rückmeldung auf geäußerte Bedenken möglich, sodass Anliegen dokumentiert und nachverfolgbar sind? ### Sie sind nicht allein Die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) bietet kostenlose und unabhängige Beratung für Patient:innen und Angehörige an – auch in Fragen rund um Rechte und Kommunikation mit Einrichtungen. Wenn Sie eigene Erfahrungen – positive wie belastende – teilen möchten, ist das auf **mehr-patientensicherheit.de** möglich: Jeder Bericht kann dazu beitragen, die Versorgung für andere zu verbessern. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*