--- title: "Falsche Medikamente erhalten als Diabetikerin" description: "Eine Typ-1-Diabetikerin erhielt in der Notaufnahme ein für sie verbotenes Medikament – mit schwerwiegenden Folgen für ihren Blutzucker. Ein Fallbericht." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-medikamente-erhalten-als-diabetikerin/" case_number: "2024-878" categories: "Verordnung/Verschreibung, Medikamente" date_published: "2026-01-22" date_modified: "2026-01-22" language: "de" --- # Falsche Medikamente erhalten als Diabetikerin Patientenbericht Nr. 2024-878 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Krankenhaus - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Verordnung/Verschreibung, Medikamente ## Fallbeschreibung Ich war in der Notaufnahme im Krankenhaus. Es handelte sich um Vorhofflimmern. Ich bin seit sehr vielen Jahren Typ 1 Diabetikerin und mir wurde Formosa verordnet. Die befragte Krankenschwester sagte mir, dass es sich um Vitamine handelt. Nach der Entlassung am 3. Tag habe ich innerhalb 1 Woche 10 kg abgenommen. Nach Rücksprache mit der Diabetesberaterin und der Diabetologin gab es bereits 2021 einen rote Hand Brief in dem Antrag Zenica (?) das Medikament für Typ 1er verboten hat. Während des Aufenthaltes wurden viele Gespräche mit dem behandelnden Arzt geführt und nicht einmal wurde gefragt welchen Typ ich habe. Meine bisherige Stoffwechsellage war super und ist seither kaum in den Griff zu bekommen. Die Zuckerwerte sind nur noch katastrophal! Ein weiterer Punkt: vor dem Elektroschock musste ein Schluckecho durchgeführt werden. Propofol wurde mir verweigert und ich wurde von mehreren Personen festgehalten um mir die Rachenbetäubung einzusprühen. Seither habe ich nachts immer wieder Panikattacken (rührt noch aus Behandlungen im Kindesalter 5 + 10 Jahre alt her. Und so so ließe sich noch vieles Negative aufführen. Die Rachenbetäubung wäre deshalb nötig um Halsschmerzen zu vermeiden. So ein Quatsch. Ich hatte einige Magenspiegelungen und nie Halsschmerzen gehabt und Propofol immer super vertragen. Hier sehe ich den Vorwurf der Fehlbehandlung! Handlungsbedarf ist dringend gefordert. Stehe gerne für weitere Fragen zur Verfügung. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Ein Krankenhausaufenthalt wegen einer Herzrhythmusstörung ist für Betroffene bereits sehr belastend – wenn dann noch das Gefühl entsteht, dass die eigene Krankengeschichte nicht vollständig berücksichtigt wurde, kann das zusätzliches Leid verursachen. Der folgende Fall zeigt, wie wichtig es ist, dass relevante Informationen zur Vorerkrankung – hier ein seit vielen Jahren bestehender Typ-1-Diabetes (eine Form der Zuckerkrankheit, bei der der Körper kein Insulin mehr selbst herstellt) – aktiv in die Behandlung einfließen. In dieser Situation gab es für die Betroffene grundsätzlich Möglichkeiten, auf ihre Vorerkrankung hinzuweisen – gleichzeitig ist anzuerkennen, dass Menschen in einer Notaufnahme unter erheblichem körperlichem und emotionalem Stress stehen und nicht immer in der Lage sind, alle relevanten Informationen vollständig einzubringen. Die Verantwortung für eine sichere Medikamentenprüfung liegt beim Behandlungsteam. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer eine chronische Erkrankung wie Diabetes hat, kann im Voraus einige Vorbereitungen treffen, die in Notfallsituationen besonders nützlich sein können. - Eine persönliche Notfallkarte oder ein kurzes Informationsblatt mit der genauen Diagnose (z. B. „Typ-1-Diabetes seit 1985"), aktuellen Medikamenten und bekannten Unverträglichkeiten kann im Krankenhaus jederzeit vorgezeigt werden – auch wenn man selbst gerade nicht sprechen kann. - Es ist möglich, beim Aufnahmegespräch ausdrücklich auf den Diabetestyp hinzuweisen und zu fragen: **„Ist mein Typ-1-Diabetes bei der Auswahl aller Medikamente berücksichtigt worden?"** – das kann dazu beitragen, Verwechslungen zu vermeiden. - Bei der Verordnung eines unbekannten Medikaments ist es möglich, nachzufragen: **„Was ist das für ein Medikament, wozu dient es, und ist es für Typ-1-Diabetiker geeignet?"** Behandelnde Personen sind verpflichtet, diese Fragen zu beantworten. - Für geplante Eingriffe – wie eine Magenspiegelung oder ein Schluckecho (eine Ultraschalluntersuchung der Herzvorhöfe über die Speiseröhre) – ist es möglich, im Vorfeld eigene Erfahrungen mit bestimmten Betäubungs- oder Beruhigungsmitteln zu schildern und gemeinsam mit dem Team eine verträgliche Lösung zu besprechen: **„Ich habe frühere traumatische Erfahrungen und Propofol sehr gut vertragen – kann das hier ebenfalls eingesetzt werden?"** ### Worauf Sie achten können - Wichtige Informationen zur Diagnose und Medikation sind schriftlich griffbereit – z. B. auf einer Notfallkarte im Portemonnaie oder als Foto auf dem Smartphone. - Bei neu verordneten Medikamenten ist eine kurze Rückfrage zum Zweck und zur Eignung bei der eigenen Grunderkrankung möglich. - Eigene Vorerfahrungen mit Eingriffen oder Medikamenten – besonders positive Erfahrungen – können dem Behandlungsteam aktiv mitgeteilt werden. - Nach der Entlassung ist es möglich, unerwartete Veränderungen des Gesundheitszustands zeitnah mit den weiterbehandelnden Fachärzt:innen zu besprechen und bei Verdacht auf eine Fehlbehandlung eine unabhängige Zweitmeinung einzuholen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*