--- title: "Falsche Medikation, Fehldiagnose –> Folge: Pflegebedürftigkeit, langer Genesungsprozess" description: "Sturz, übersehene Wirbelfraktur und falsches Medikament – wie mehrere Fehler eine ältere Frau fast zur Querschnittlähmung führten. Fall zur Patientensicherheit." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-medikation-fehldiagnose-folge-pflegebeduerftigkeit-langer-genesungsprozess/" case_number: "2024-1200" categories: "Diagnose, Versorgungschritte/-prozesse" date_published: "2024-12-18" date_modified: "2024-12-18" language: "de" --- # Falsche Medikation, Fehldiagnose –> Folge: Pflegebedürftigkeit, langer Genesungsprozess Patientenbericht Nr. 2024-1200 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Falsche Medikation, Fehldiagnose --> Folge: Pflegebedürftigkeit, langer Genesungsprozess ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Notaufnahme, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Diagnose, Versorgungschritte/-prozesse ## Fallbeschreibung Einlieferung einer älteren Frau (über 80) ins Krankenhaus aufgrund von Sturz. Ungenügende Bildgebung. Auf der Station: Gabe eines Schilddrüsenmedikaments, auf das sie Unverträglichkeiten hatte; Entlassung mit Fraktur Brustwirbelkörper, Corona sowie falschem Schilddrüsenmedikament => In Folge: Verschlechterung der Leberwerte. Einweisung in die Kurzzeitpflege aufgrund schlechten Allgemeinzustands. Weitere Stürze in der Kurzzeitpflege, die bei erneuter Einweisung ins Krankenhaus als Prellungen abgetan wurden. Verlust des Gehvermögens. Keine weitere Behandlung. Entlassung. Aufgrund der Einmischung der Tochter und des Hausarztes, neurochirurgische Untersuchung in anderer Klinik, mit der Diagnose: Frakturen der Brustwirbelsäule sowie Splitter im Spinalkanal. OP bei Gefahr von Querschnittlähmung. Lange Reha, Mobilität konnte bedingt wieder hergestellt werden. ## Was ist gut gelaufen? OP auf die letzte Minute. Bewegungsfähigkeit wieder da; sehr gute Physiotherapie und Reha, aber Pflegefall ## Was ist schlecht gelaufen? keine weiteren Untersuchungen durch die Ärzte, die von den Angehörigen darum gebeten wurden. Angehörige und Patient wurden nicht ernst genommen. ## Verbesserungsvorschläge Bedenken von Hausarzt und Angehörigen hören und den Hinweisen/Bitten nachgehen ## Weitere Informationen Traumatisierung der Patientin im Krankenhaus durch Umgang mit ihr. Gefühl der Hilflosigkeit bei den Angehörigen, da unzureichende Aufmerksamkeit auf Bitten zur Hilfeleistung geschenkt wurde. Tolle Leistung des Hausarztes, der mit Rat bei Seite stand. ## Gedanken zur Analyse Eine sehr kritische und traumatische Erfahrung, die hier von den Angehörigen beschrieben wird. In diesem Fall wird auf eine typische Fehlerquelle hingewiesen. Immer wieder kommt es zu Problemen und Fehlern im Zusammenhang mit Medikamenten, teils mit dramatischen Folgen für die Patienten. Des Weiteren wird von einer nicht rechtzeitigen und adäquate Diagnosestellungen berichtet die zu komplexen Fehlerketten führen, einer verlängerten Behandlungsdauer und möglichen Beeinträchtigungen sowie Folgekosten für alle Beteiligten führen. An die Fallberichtenden: Vielen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht. Wir haben Ihren Fall inzwischen anonymisiert, bearbeitet und analysiert. Ihr Bericht enthält sehr wichtige Informationen, aus denen wir übergreifend Empfehlungen sowohl für Patienten und Angehörige, als auch Mitarbeitende im Gesundheitswesen ableiten werden. Ihre Meldung hat somit einen sehr wichtigen Beitrag für die Patientensicherheit geleistet. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* Sie als Patienten und Angehörige können in so einem Fall einen aktiven Beitrag durch Kommunikation leisten. Dieser Fall zeigt, wie wichtig ist es, dass Patienten und Angehörige Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und Angehörige erstellt: https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit\_TippsVersicherte\_01.pdf Eine offene und transparente Kommunikation vom Gesundheitspersonal bei kritischen Verläufen mit Patienten und Angehörigen ist essentiell! Patienten möchten verstehen, warum etwas ggf. nicht gut verlaufen ist und zu solchen Verläufen kam. Dies kann nur mit einer proaktiven Kommunikation erreicht werden. Eine sorgfältige und zeitnahe Untersuchung und Diagnostik durch die jeweils zuständige Gesundheitseinrichtung ist von zentraler Bedeutung für die Patientensicherheit und unverzichtbar für eine erfolgreiche Behandlung und Therapie des Patienten. Die Sorgen, Ängste, Symptome und Beschwerden von Patienten sollten vom Gesundheitspersonal immer ernst genommen, abgeklärt und weiterverfolgt werden. Es kann zunächst sinnvoll sein, zuerst das persönliche Gespräch mit dem jeweiligen Arzt zu suchen, um eventuelle Missverständnisse zu klären. Sollte dies zu keinem Ergebnis führen, haben Patienten, die sich schlecht oder falsch behandelt fühlen oder davon ausgehen, dass ihr Arzt oder ihre Ärztin gegen ärztliche Pflichten verstoßen hat, das Recht sich zu beschweren: https://gesund.bund.de/beschwerde-aerztliche-behandlung Sollten Sie sich trotz der Kommunikationsversuche nicht ernst genommen oder nicht gut aufgehoben fühlen, wäre es zu empfehlen gemeinsam mit Angehörigen eine Verlegung in eine andere Klinik anzustreben. Für weitere Beratung zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen kann auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kontaktiert werden: [https://www.patientenberatung.de/](https://patientenberatung.de/) bzw. das Bürgertelefon des Bundesgesundheitsministeriums oder die Schlichtungsstelle der Ärztekammer. Darüber hinaus ist das Einholen einer juristischen Beratung bzw. Unterstützung zu empfehlen. Zusätzlich könnten Sie eine schriftliche Beschwerde bei Ihrer Krankenkasse einreichen und um eine Aufklärung Ihres Falls bitten. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*