--- title: "Falsche Medikation von Apotheke für Baby erhalten" description: "Eine Apotheke gab statt einem Kindermittel ein gefährliches Erwachsenenmedikament für ein 6 Monate altes Baby aus. Was dieser Fall für die Sicherheit lehrt." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-medikation-von-apotheke-fuer-baby-erhalten/" case_number: "2025-230" categories: "Medikamente, Verwechslung" date_published: "2025-08-27" date_modified: "2025-08-27" language: "de" --- # Falsche Medikation von Apotheke für Baby erhalten Patientenbericht Nr. 2025-230 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** keine Angabe - **Art der Einrichtung:** Apotheke - **Alter:** Frühgeborene (bis 37. SSW) - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Medikamente, Verwechslung ## Fallbeschreibung Sehr geehrte Damen und Herren, Wir bekamen von unserem Kinderarzt ein Rezept für GLYCILAX für Kinder (unser Sohn ist 6 Monate alt). Stattdessen bekamen wir in der Apotheke ein Medikament für Erwachsene, das wir erst heute gesehen haben. Leider hatten wir es vorher nicht gesehen. Das ist sehr ernst. Wir haben in der Packungsbeilage gelesen, dass das Medikament sehr gefährlich und schädlich ist, wenn wir es einem 6 Monate alten Baby geben. Vor einigen Monaten bekamen wir in derselben Apotheke abgelaufenes Aptamil für Babynahrung. Als ich es zurückgab, wurde es nicht weggeworfen oder zurückgegeben, sondern wieder in die Verpackung gesteckt, und es ist immer noch da. Ich sehe es jedes Mal, wenn ich dorthin gehe. Das Rezept war elektronisch und steht auf der Krankenversicherungskarte meines Sohnes. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* \*\*FALLANALYSE (intern):\*\* A) Überwiegend negativ – zwei separate Vorfälle (falsche Medikation, abgelaufene Babynahrung), potenziell gefährlich für ein Säuglings-/Frühgeborenes. B) Eingeschränkte Handlungsmöglichkeiten: Eltern eines 6 Monate alten Säuglings sind grundsätzlich handlungsfähig, hatten jedoch keine Möglichkeit, den Fehler der Apotheke im Moment der Abgabe zu erkennen – das Medikament war äußerlich ähnlich, die Eltern haben erst nachträglich die Packungsbeilage gelesen. Es gab jedoch realistische Möglichkeiten zur Kontrolle (Packung prüfen, nachfragen) – aber ohne Schuldzuweisung. Falltyp: \*\*A\*\* (mit besonderer Sensibilität, da Baby betroffen und Eltern in einem Vertrauensverhältnis zur Apotheke standen). --- ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn Eltern für ihr Kind ein Medikament in der Apotheke abholen, vertrauen sie darauf, dass genau das ausgehändigt wird, was der Arzt oder die Ärztin verordnet hat. Dass stattdessen ein falsches – und für das Kind potenziell gefährliches – Präparat herausgegeben wird, ist eine belastende Erfahrung, die das Vertrauen in die Versorgung erschüttern kann. Solche Verwechslungen können vorkommen, wenn Medikamente ähnliche Namen tragen oder wenn in der Apotheke das für Erwachsene bestimmte Produkt anstelle der Kindervariante aus dem Regal genommen wird. Bei Säuglingen und Frühgeborenen ist das Risiko durch falsche Arzneimittel besonders hoch, da ihr Körper viele Wirkstoffe noch nicht abbauen kann. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Beim nächsten Apothekengespräch gibt es einige Möglichkeiten, die zur eigenen Sicherheit – und zur Sicherheit des Kindes – beitragen können. - **Packung direkt in der Apotheke prüfen:** Es ist möglich, das ausgehändigte Medikament noch am Tresen kurz anzusehen – Name, Darreichungsform (z. B. „für Kinder" oder „Erwachsene") und das Haltbarkeitsdatum lassen sich in wenigen Sekunden kontrollieren. - **Nachfragen, wenn etwas unklar wirkt:** Wenn die Packung nicht dem Erwarteten entspricht, kann man direkt fragen: *„Ist das die Kindervariante, die auf dem Rezept meines Sohnes steht?"* – solche Fragen sind jederzeit berechtigt. - **Elektronisches Rezept und Medikamentenname vorab notieren:** Wer den genauen Namen des verordneten Medikaments kennt (z. B. aus der Arztpraxis-App oder dem Patientenportal), kann in der Apotheke leichter überprüfen, ob das Richtige ausgegeben wurde. - **Vorfall melden:** Ein solcher Fehler kann – zum Schutz anderer Familien – auf **mehr-patientensicherheit.de** anonym berichtet werden. Auch eine Rückmeldung an die zuständige Apothekerkammer des Bundeslandes ist möglich. ### Worauf Sie achten können - Stimmt der Medikamentenname auf der Packung mit dem überein, was der Arzt oder die Ärztin verordnet hat – insbesondere bei der Unterscheidung zwischen Kinder- und Erwachsenenpräparaten? - Ist das Haltbarkeitsdatum auf Medikamenten **und** Säuglingsnahrung noch gültig – und liegt es nicht in der Vergangenheit? - Passt die Dosierungsangabe auf der Packungsbeilage (Beipackzettel) zum Alter und Gewicht des Kindes – oder ist das Präparat ausdrücklich nicht für Säuglinge geeignet? - Falls in einer Apotheke wiederholt Probleme aufgetreten sind: Es ist möglich, eine andere Apotheke aufzusuchen oder bei der Apothekerkammer des Bundeslandes eine Rückmeldung zu geben. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*