--- title: "Falsche Palliativverordnung in der Sterbephase" description: "Ein Sterbender erhielt trotz Schluckbeschwerden Morphin-Tabletten – auf falschem Rezept. Wie zwei Fehler die Schmerzversorgung am Lebensende verzögerten." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-palliativverordnung-in-der-sterbephase/" case_number: "2024-212" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Umgang mit Sterbenden und deren Angehörigen/Betreuungspersonen, Spezielle weitere Themen" date_published: "2025-07-09" date_modified: "2025-07-09" language: "de" --- # Falsche Palliativverordnung in der Sterbephase Patientenbericht Nr. 2024-212 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** anderer Bereich - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Umgang mit Sterbenden und deren Angehörigen/Betreuungspersonen, Spezielle weitere Themen ## Fallbeschreibung Mein Vater benötigte in seiner Sterbephase in vollstationärer Pflege Palliativversorgung. Er aß und trank seit einigen Tagen nicht mehr. Nach Aussage der Pfleger konnte er nicht mehr schlucken, orale Medikamentengabe somit unmöglich. Zudem beschrieben die Pfleger Schmerzen des Bewohners bei Lagerung und Körperpflege. Die für das Pflegeheim zuständigen Ärzte waren nicht erreichbar (Urlaub, Krankheit. Keine Vertretung). Die gerufene KV-Ärztin verordnete Morphin- Tabletten (!) auf rosa "Normalrezept"; gleich zwei substanzielle Fehler. Die dringend notwendige Versorgung mit Morphin verzögerte sich dadurch erheblich. Ein Foto des Rezeptes liegt vor. ## Was ist gut gelaufen? Wirklich nichts. ## Was ist schlecht gelaufen? Zweifelhafte Qualifikation der KV-Ärztin ## Verbesserungsvorschläge Zuverlässige AAPV für Hochaltrige und Sterbende muss angesichts des demografischen Wandels endlich implementiert werden. Dazu müssen Hausärzte auch wieder Hausbesuche machen, wenigstens bei Hochaltigen und Polymoribunden. ## Weitere Informationen Ich frage mich, wie die ärztliche Versorgung Pflegebedürftiger gesichert ist. Pflegeheime haben zwar Verträge mit Haus - und Fachärzten, dennoch werden aus meiner Sicht Pflegeheimbewohner häufig in banalen Situationen in Krankenhäuser eingewiesen. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Die Sterbephase eines nahestehenden Menschen mitzuerleben ist eine der schwersten Erfahrungen, die Angehörige durchleben können. Wenn in dieser Zeit die notwendige medizinische Versorgung nicht reibungslos funktioniert, ist das für alle Beteiligten eine außerordentliche Belastung. In vollstationären Pflegeeinrichtungen kann es vorkommen, dass die regulär zuständigen Ärztinnen und Ärzte nicht erreichbar sind – etwa durch Urlaub oder Krankheit – und keine ärztliche Vertretung sichergestellt wurde. In solchen Situationen wird häufig der ärztliche Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gerufen. Ärztinnen und Ärzte im Bereitschaftsdienst sind jedoch nicht notwendigerweise mit den Besonderheiten der Palliativversorgung – also der medizinischen Begleitung schwerstkranker und sterbender Menschen – vertraut. Dazu gehören beispielsweise spezielle Verordnungsregeln für starke Schmerzmittel wie Morphin, das als sogenanntes Betäubungsmittel einem besonderen Rezeptformular unterliegt, sowie die Tatsache, dass Tabletten für Menschen, die nicht mehr schlucken können, keine geeignete Verabreichungsform darstellen. Verzögerungen bei der Schmerzversorgung in der Sterbephase können die Situation für den sterbenden Menschen und seine Angehörigen erheblich verschlechtern. In einem Fall wie diesem hatten weder der Betroffene noch seine Angehörigen einen realistischen Handlungsspielraum, um das Geschehen in dem Moment selbst zu verändern – das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Auch wenn sich eine akute Situation wie diese im Moment selbst kaum beeinflussen lässt, gibt es Möglichkeiten, die Weichen im Vorfeld zu stellen oder sich als Angehörige aktiv einzubringen. - Angehörige können frühzeitig – also bevor eine Krisensituation eintritt – beim Pflegeheim nachfragen, ob ein sogenannter **SAPV-Vertrag** oder ein **AAPV-Konzept** besteht. SAPV steht für „Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung", AAPV für „Allgemeine Ambulante Palliativversorgung". Beide beschreiben Strukturen, die eine qualifizierte Begleitung bis zum Tod sicherstellen sollen. Eine mögliche Frage wäre: „Gibt es hier im Haus eine Vereinbarung zur palliativen Versorgung, und wer ist im Notfall erreichbar?" - Es ist möglich, beim Pflegeheim konkret nachzufragen, wie die **ärztliche Vertretungsregelung** bei Abwesenheit der zuständigen Hausärztin oder des zuständigen Hausarztes aussieht – und ob diese Regelung auch für Notfälle in der Nacht und am Wochenende gilt. - Angehörige können mit dem behandelnden Hausarzt oder der behandelnden Hausärztin rechtzeitig das Gespräch über eine **Notfallmedikation** suchen, die im Pflegeheim vorrätig gehalten werden darf. In einigen Bundesländern ist es möglich, dass bestimmte Schmerzmedikamente für den Bedarfsfall „auf Vorrat" für einen Patienten hinterlegt werden – damit im Ernstfall keine Zeit verloren geht. - Wer als Angehöriger bevollmächtigt ist, kann in der akuten Situation gegenüber dem Pflegepersonal und dem Bereitschaftsdienst aktiv auf bekannte Einschränkungen hinweisen – etwa: „Mein Vater kann nicht mehr schlucken, eine Tablette ist daher nicht möglich." Das ist keine Kritik, sondern eine hilfreiche Information, die die Versorgung verbessern kann. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und eine **Patientenverfügung** ermöglichen es, dass Angehörige im Ernstfall rechtlich handlungsfähig sind und der Wille des Betroffenen bekannt ist – auch wenn er sich nicht mehr selbst äußern kann. - Eine **Notfallkarte oder ein ärztlicher Notfallbogen** (z. B. die „Notfallplanung für Bewohner von Pflegeeinrichtungen", kurz: DNRO oder hausärztlicher Notfallbogen) kann im Pflegeheim hinterlegt werden und enthält wichtige Informationen zur gewünschten Versorgung. - Es empfiehlt sich, frühzeitig mit dem Pflegeheim zu klären, ob Kontakt zu einem **Palliativnetz oder Hospizdienst** in der Region hergestellt werden kann – viele dieser Dienste begleiten nicht nur die Sterbenden, sondern auch Angehörige aktiv. - Wer eine solche Situation erlebt hat, kann den Fall auf Portalen wie **mehr-patientensicherheit.de** anonym melden. Diese Berichte helfen dabei, Schwachstellen im System sichtbar zu machen und Verbesserungen anzustoßen. ### Sie sind nicht allein Die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** bietet kostenlose und unabhängige Beratung für Patientinnen, Patienten und Angehörige – auch zu Fragen rund um Palliativversorgung und Ihre Rechte in der Pflege. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie Ihre Erfahrungen anonym teilen und damit dazu beitragen, dass ähnliche Situationen künftig besser aufgefangen werden. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*