--- title: "falsche und nicht angepasste Medikation" description: "Falsche Einnahmedauer und fehlende Aufklärung über Hitzerisiken bei Betablockern – ein Fall zeigt, wie Kommunikationslücken Patienten gefährden." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falsche-und-nicht-angepasste-medikation/" case_number: "2024-1237" categories: "Medikamente, Unerwünschte Wirkung" date_published: "2025-03-11" date_modified: "2025-03-11" language: "de" --- # falsche und nicht angepasste Medikation Patientenbericht Nr. 2024-1237 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Krankenhaus, Ambulante Praxis, Arztpraxis, Intensivstation - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Medikamente, Unerwünschte Wirkung ## Fallbeschreibung Medikationsplan des KH wies ein Medikament für max 3 Monate aus. In der Arztpraxis kam der Plan ohne den Zusatz max. 3 Monate an. Nach 4 Monaten bekam ich Spasmen und hatte Denkprobleme ohne dass ich einen Grund sah. Als ich die Nebenwirkungen von dem Medikament nachschlug, stand exakt das darin, woraufhin ich die Einnahme sofort absetzte. Nehme Betablocker und Blutverdünner. Es ist bekannt, dass Patienten mit dieser Medikation bei grosser Hitze Probleme bekommen können. Wurde nicht darauf Aufmerksam gemacht, musste ich selber herausfinden. Kann aber nicht jeder Patient. ## Was ist gut gelaufen? Die Rettung und die Punktion inkl. der Intensivstation waren wirklich gut und definitiv lebensrettend. aber danach habe ich das Gefühl. muss man als Patient sehr gut auf sich selbst aufpassen und die Medikation selbstständig steuern, die Ärzte haben dazu keine zeit mehr ## Was ist schlecht gelaufen? Der Kontakt zu den Ärzten ist zeitlich sehr begrenzt nur möglich. ## Verbesserungsvorschläge Massive Reduktion völlig überflüssiger Bürokratie, damit die Zeit für die Patienten Betreuung wieder reicht. ## Weitere Informationen Jede menge, aber obwohl ich mehreren Studien im KH zugestimmt habe, hört man von denen nichts mehr. Wozu brauchen die mich denn? als Versuchskaninchen? ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn Informationen auf dem Weg zwischen verschiedenen Behandlungsstellen verloren gehen, kann das spürbare Folgen für die Gesundheit haben – auch ohne dass eine einzelne Person dafür verantwortlich gemacht werden kann. Gerade bei komplexen Medikamentenplänen, die mehrere Einrichtungen betreffen, entstehen manchmal Lücken, die für Betroffene schwer zu erkennen sind. In diesem Fall fehlte nach dem Krankenhausaufenthalt ein wichtiger Hinweis im Medikationsplan: dass ein bestimmtes Medikament nur für maximal drei Monate vorgesehen war. Dazu kamen Informationen über mögliche Wechselwirkungen bei Hitze, die dem Betroffenen nicht mitgeteilt wurden. Er stellte die Zusammenhänge schließlich selbst her – was nicht jeder Patient oder jede Patientin in dieser Lage leisten kann. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Es gibt einige Möglichkeiten, wie man sich beim Umgang mit Medikationsplänen nach einem Krankenhausaufenthalt zusätzliche Sicherheit verschaffen kann. - Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ist es möglich, den eigenen Medikationsplan (die Liste aller verordneten Arzneimittel mit Dosierungen und Hinweisen) beim Hausarzt oder der Hausärztin besprechen zu lassen – und dabei gezielt zu fragen: **„Gibt es bei einem dieser Medikamente eine zeitliche Begrenzung oder besondere Hinweise, die ich kennen sollte?"** - Wer mehrere Medikamente dauerhaft einnimmt, kann in der Apotheke eine Medikationsanalyse anfragen. Dabei überprüfen Apothekerinnen und Apotheker, ob die Mittel zueinander passen und ob es bekannte Risiken – etwa bei Hitze oder körperlicher Belastung – gibt. - Bei neu auftretenden Beschwerden, die sich keiner bekannten Ursache zuordnen lassen, ist es möglich, die Beipackzettel der aktuell eingenommenen Medikamente auf Nebenwirkungen zu prüfen oder dies gemeinsam mit einer Fachperson zu tun. - Es ist möglich, ausdrücklich nach Verhaltenshinweisen zu fragen, die mit der eigenen Medikation zusammenhängen – zum Beispiel: **„Gibt es Situationen wie große Hitze oder körperliche Anstrengung, bei denen ich mit diesem Medikament besonders aufpassen sollte?"** ### Worauf Sie achten können - Enthält Ihr Medikationsplan bei jedem Eintrag eine Angabe zur Einnahmedauer – zum Beispiel „dauerhaft" oder „maximal X Wochen"? - Wissen Sie, ob eines Ihrer Medikamente bei Hitze, Sport oder bestimmten Lebensmitteln besondere Vorsicht erfordert? - Haben Sie eine aktuelle, vollständige Medikamentenliste bei sich – zum Beispiel für Arztbesuche oder im Notfall? - Ist Ihnen bekannt, an wen Sie sich wenden können, wenn Sie neue oder ungewöhnliche Beschwerden bemerken – auch außerhalb von Sprechzeiten? ### Sie sind nicht allein Wenn Sie das Gefühl haben, nach einem Krankenhausaufenthalt mit Ihren Fragen zur Medikation allein gelassen worden zu sein, kann die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** kostenlos und neutral weiterhelfen – telefonisch, online oder persönlich. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie außerdem eigene Erfahrungen anonym melden und damit dazu beitragen, dass ähnliche Situationen künftig besser erkannt werden. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*