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title: "Falschen Port implantiert"
description: "Ein Patient erhielt statt eines Apherese-Ports einen normalen Port. Wie es zu dieser Verwechslung kam und was wir daraus lernen können."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falschen-port-implantiert/"
case_number: "2024-510"
categories: "Katheter/Drainagen/Stoma, Medizingeräte/Ausrüstung"
date_published: "2024-12-19"
date_modified: "2024-12-19"
language: "de"
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# Falschen Port implantiert

Patientenbericht Nr. 2024-510 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus
- **Alter:** 30-49 Jahre
- **Geschlecht:** männlich
- **Kategorie:** Katheter/Drainagen/Stoma, Medizingeräte/Ausrüstung

## Fallbeschreibung

Anstelle eines A Pherese Ports wurde ein normaler Port implantiert

## Was ist gut gelaufen?

Nichts

## Was ist schlecht gelaufen?

Trotz Vorgespräch mit ausdrücklichem Hinweis, welcher Port für welche Behandlung implantiert werden soll, wurde der falsche eingesetzt.

## Verbesserungsvorschläge

Dem Patienten zuhören und dass sich die Ärzte konzentrieren und Rückfragen stellen an den Patienten und an den behandelnden Arzt/ Ärztin.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Ein solches Erlebnis kann sehr belastend sein – vor allem dann, wenn man sich im Vorfeld sorgfältig um eine klare Absprache bemüht hat und trotzdem nicht das erhält, was medizinisch notwendig war. Ein Port ist ein kleines Gerät, das unter die Haut eingesetzt wird, um regelmäßige Behandlungen – etwa Infusionen oder Blutabnahmen – zu erleichtern. Dabei gibt es verschiedene Port-Typen, die für unterschiedliche Behandlungen ausgelegt sind: Ein sogenannter Apherese-Port (ein spezieller Port für Verfahren, bei denen Blut gefiltert oder aufgetrennt wird) ist nicht durch einen Standard-Port ersetzbar. Wenn bei einem Eingriff der falsche Port-Typ implantiert wird, kann das bedeuten, dass die geplante Behandlung nicht wie vorgesehen durchgeführt werden kann – und ein erneuter Eingriff notwendig wird.

### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer vor einem Eingriff dieser Art steht, kann verschiedene Möglichkeiten nutzen, um die eigenen Angaben im Prozess sichtbar zu halten.

- Im Vorgespräch – der sogenannten präoperativen Aufklärung – ist es möglich, den genauen Port-Typ schriftlich festhalten zu lassen, zum Beispiel direkt im Aufklärungsbogen. So ist die Information nicht nur mündlich übermittelt, sondern auch dokumentiert.
- Es kann hilfreich sein, den Namen des benötigten Port-Typs auf einem kleinen Zettel notiert dabei zu haben und diesen beim Eingriff mitzugeben oder dem Pflegepersonal im Vorbereitungsraum zu zeigen – zum Beispiel mit dem Hinweis: **„Mein Behandlungsteam hat mir gesagt, dass ich speziell einen Apherese-Port benötige. Kann das bitte noch einmal geprüft werden?"**
- Vor dem Eingriff findet üblicherweise eine kurze Überprüfung aller wichtigen Informationen statt – die sogenannte präoperative Checkliste oder das „Team-Time-Out". In diesem Moment ist es möglich, noch einmal aktiv nachzufragen, ob der richtige Port-Typ vorbereitet wurde.
- Eine Begleitperson kann dabei helfen, wichtige Angaben nochmals zu wiederholen – besonders dann, wenn man selbst durch Aufregung oder Vorbereitung auf den Eingriff abgelenkt ist.

### Worauf Sie achten können

- Den genauen Namen des benötigten Port-Typs im Vorfeld erfragen und schriftlich notieren – am besten mit einer kurzen Erklärung, warum dieser Typ notwendig ist.
- Nachfragen, ob die Angabe aus dem Vorgespräch in der Patientenakte oder im Operationsplan dokumentiert ist.
- Kurz vor dem Eingriff – etwa im Vorbereitungsraum – noch einmal bestätigen lassen, dass das richtige Material bereitsteht.
- Nach dem Eingriff, noch vor der Entlassung, erfragen, welcher Port-Typ tatsächlich implantiert wurde – und dies gegebenenfalls mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin der Grunderkrankung abgleichen.

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*