--- title: "Falscher Bericht in Arztkartei" description: "Nach einer Photodynamischen Therapie war die Erkrankung nicht geheilt – doch die Akte dokumentierte etwas anderes. Ein Fall über fehlerhafte Dokumentation." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/falscher-bericht-in-arztkartei/" case_number: "2024-1172" categories: "Dokumentation, Krankengeschichte/Patientenakte/Pflegedokumentation" date_published: "2025-05-03" date_modified: "2025-05-03" language: "de" --- # Falscher Bericht in Arztkartei Patientenbericht Nr. 2024-1172 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Ambulante Praxis, Arztpraxis - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Dokumentation, Krankengeschichte/Patientenakte/Pflegedokumentation ## Fallbeschreibung Aufgrund einer festgestellten Erkrankung wurde mir in der Hautarztpraxis über eine MFA am Telefon über die Behandlungsmöglichkeiten die Wahl gelassen. Es wurde die Photodynamische Therapie (kostenpflichtig) angeraten. Diese ließ ich dann durchführen. Danach war die Hautstelle wie vorher. Als ich wieder einen Termin machte, hat mir eine andere Ärztin in derselben Praxis gesagt, dass hinterlegt sei, dass die Haut bei der Abschlußuntersuchung geheilt gewesen sei. Das hat definitiv nicht gestimmt. ## Was ist gut gelaufen? Nichts ## Was ist schlecht gelaufen? - Karteibericht des Pat in der Praxis hat nicht gestimmt - Aufklärung durch MFA am Telefon - chir. Entfernung, wie in den LL aufgeführt, wurde nicht vorgeschlagen - Meldung bei LÄK verlief im Sande, da der Arzt seine Sichtweise dagegenstellt ## Verbesserungsvorschläge - Pat. sollten UNBEDINGT gegenlesen können, was nach einem Arzttermin über ihn geschrieben worden ist!! - Am Besten sollte ein Protokoll verfasst werden müssen - Feedbackkultur von Pat. zu Arzt sollte etabliert werden, so dass der Arzt auch weiß, ob die Therapie zum Erfolg geführt hat. ## Weitere Informationen LÄK hat mich enttäuscht, tritt nur als Vermittler auf und hat für den Arzt keine Konsequenzen gehabt. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Es ist belastend und verunsichernd, wenn man feststellt, dass die eigene Krankenakte Angaben enthält, die nach dem eigenen Erleben nicht zutreffen. Diese Erfahrung kann das Vertrauen in die Behandlung und die Praxis erheblich erschüttern. In diesem Fall wurde eine Patientin telefonisch durch eine medizinische Fachangestellte (MFA) über Therapiemöglichkeiten informiert – eine ärztliche Aufklärung im direkten Gespräch fand dabei offenbar nicht statt. Nach einer Behandlung mit Photodynamischer Therapie (PDT – ein Verfahren, bei dem Licht zur Behandlung von Hautveränderungen eingesetzt wird) dokumentierte die Praxis einen Behandlungserfolg, den die Patientin selbst nicht bestätigen konnte. Ein alternatives Verfahren, die operative Entfernung, war ihr nicht als Option genannt worden. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer Zugang zu den eigenen Behandlungsunterlagen hat, kann manche Unstimmigkeiten frühzeitig erkennen und ansprechen. - Nach jedem Arzttermin ist es möglich, um eine Zusammenfassung oder eine Kopie der Dokumentation zu bitten. Das Einsichtsrecht in die eigene Patientenakte ist in Deutschland gesetzlich verankert (§ 630g BGB). Eine mögliche Formulierung: **„Ich würde gerne eine Kopie der heutigen Dokumentation erhalten – ist das möglich?"** - Wenn eine Behandlung abgeschlossen ist und der Befund aus eigener Sicht nicht dem übereinstimmt, was dokumentiert wurde, kann man dies direkt und ruhig ansprechen: **„In meiner Akte steht, dass die Stelle geheilt war – das deckt sich nicht mit meiner Wahrnehmung. Können wir das gemeinsam anschauen?"** - Bei wichtigen Entscheidungen über Behandlungsmethoden – insbesondere bei kostenpflichtigen oder invasiven Verfahren – ist es möglich, um ein persönliches Aufklärungsgespräch mit einer Ärztin oder einem Arzt zu bitten, nicht nur eine telefonische Information durch das Praxispersonal. - Es kann hilfreich sein, nach allen verfügbaren Behandlungsoptionen zu fragen, also nicht nur nach der vorgeschlagenen: **„Gibt es neben dieser Methode noch andere Möglichkeiten, die in Frage kämen?"** ### Worauf Sie achten können - Aufklärung über eine Behandlung – insbesondere bei Wahlleistungen (Leistungen, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden) – ist eine ärztliche Aufgabe und kann im direkten Gespräch eingefordert werden. - Eine Einsicht in die Patientenakte ist jederzeit möglich – auch während einer laufenden Behandlung. Praxen sind verpflichtet, dieser Bitte nachzukommen. - Bei Unstimmigkeiten in der Dokumentation gibt es die Möglichkeit, schriftlich Widerspruch zu erheben – eigene Wahrnehmungen und Anmerkungen können der Akte beigefügt werden. - Wenn eine Beschwerde bei der Landesärztekammer (LÄK) nicht zufriedenstellend verläuft, ist es möglich, sich zusätzlich an die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) zu wenden, die kostenlos und neutral berät. ### Sie sind nicht allein Die **Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)** bietet kostenlose, neutrale Beratung bei Fragen rund um Behandlungsfehler, Dokumentation und Beschwerdemöglichkeiten – erreichbar unter **0800 011 77 22** (kostenfrei). Weitere Informationen und ähnliche Fallberichte finden Sie auf **mehr-patientensicherheit.de**, wo Sie auch eigene Erfahrungen anonym melden können. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*