--- title: "Fehldiagnose – keine Nierensteine, sondern Darmperforation; Folge: Not-OP" description: "Eine Darmperforation wurde tagelang als Nierensteine fehlgedeutet. Wie Warnzeichen übersehen wurden und was wir daraus lernen können." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/fehldiagnose-keine-nierensteine-sondern-darmperforation-folge-not-op/" case_number: "2024-1536" categories: "Organisation/allgemeine Abläufe, Reaktion auf Notfallsituation" date_published: "2025-07-01" date_modified: "2025-07-01" language: "de" --- # Fehldiagnose – keine Nierensteine, sondern Darmperforation; Folge: Not-OP Patientenbericht Nr. 2024-1536 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Fehldiagnose - keine Nierensteine, sondern Darmperforation; Folge: Not-OP ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Krankenhaus - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Organisation/allgemeine Abläufe, Reaktion auf Notfallsituation ## Fallbeschreibung Notarzt wegen starker Unterleibsschmerzen gerufen, Sanitäter vermuten Nierensteine. Direkt in die Klinik gebracht worden, in der Diagnostik wurden keine Steine gefunden, aber trotzdem an der Erstdiagnose festgehalten. Pat. mit der Aufforderung „Viel trinken, viel bewegen und hüpfen” (mit 70!) nach Hause geschickt. In der Nacht vor Schmerzen ohnmächtig geworden, also wieder Krankenwagen gerufen, auf die Urologie in gleicher Klinik. Einen Tag später unter Schmerzmittelhöchstdosis immer noch unerträgliche Schmerzen, also entscheiden die Ärzte, in die Harnröhre einen Stent zu setzen. OP klappt problemlos, aber keinerlei Besserung. Patientin geht es immer schlechter, obwohl die Angehörigen und auch die Patientin immer wieder sagen „irgendetwas stimmt da nicht“, nehmen die Ärzte diese Bedenken und Schilderungen nicht ernst „Junge Frau, überlassen Sie die Diagnose mal uns …!” Nach weiteren 48 Stunden verliert die Patientin das Bewusstsein, wir fordern sofortiges MRT oder CT, das bislang verweigert wurde, weil übertrieben. Plötzlich ging dann alles sehr schnell, auf den Bildern sieht man viel Flüssigkeit im Bauchraum, Not-OP, der Darm ist nach tagelanger Divertikulitis gerissen, der Viszeral-Chirurg wird eingeflogen, mehrstündige OP, große Teile des Darms werden entfernt, alle Organe müssen gewaschen, fast 1 Liter Eiter entfernt werden, Sepsis, künstlicher Darmausgang, Zwei Wochen Intensivstation. Patientin und Angehörige wurden nicht gehört. Überheblichkeit und Überarbeitung/Unkonzentriertheit der Mediziner*innen haben dazu geführt, dass alle Warnzeichen übersehen wurden. Man hat sich am Anfang auf Nierensteine eingeschossen und war nicht zu einem Fokuswechsel in der Lage. ## Verbesserungsvorschläge An die Ärzt*innen: Hört auf die Patienten! Die Patienten kennen sich besser als jeder sonst, inklusive Euch - arbeitet zusammen mit ihnen, statt gegen sie. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn jemand mit starken Schmerzen ins Krankenhaus kommt, ist das für Betroffene und Angehörige eine extrem belastende Situation – verbunden mit dem Vertrauen darauf, dass die richtige Diagnose gestellt wird. In manchen Fällen kann es vorkommen, dass eine frühe Verdachtsdiagnose den weiteren Blick auf andere mögliche Ursachen einengt – ein Phänomen, das in der Medizin als „Diagnosefixierung" bezeichnet wird. Wenn sich der Zustand einer Person trotz Behandlung nicht bessert oder sogar verschlechtert, ist das ein wichtiges Signal. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Angehörige können in solchen Momenten eine wichtige Rolle übernehmen – als ruhige, aber beharrliche Stimme für die betroffene Person. - Es ist möglich, die eigene Wahrnehmung klar und direkt anzusprechen – zum Beispiel: **„Wir beobachten seit zwei Tagen keine Verbesserung, sondern eine Verschlechterung. Wir möchten wissen, welche weiteren Untersuchungen noch in Betracht kommen."** Eine ruhige, konkrete Formulierung kann dazu beitragen, dass Bedenken ernster genommen werden. - Angehörige können darum bitten, Beobachtungen schriftlich im Krankenblatt zu dokumentieren – etwa: **„Bitte notieren Sie, dass wir auf die anhaltenden Schmerzen hingewiesen haben."** So entsteht eine nachvollziehbare Gesprächsspur. - Wenn das Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt nicht weiterführt, ist es möglich, eine andere Fachrichtung oder den ärztlichen Dienst direkt anzusprechen – zum Beispiel die diensthabende Oberärztin oder den Stationsarzt einer anderen Abteilung. - In Krankenhäusern gibt es häufig eine Patientenaufnahme, einen Patientenfürsprecher (eine unabhängige Person, die Betroffene unterstützt) oder eine Beschwerdestelle. Diese Anlaufstellen können auch während eines laufenden Aufenthalts kontaktiert werden. ### Worauf Sie achten können - Verschlechtert sich der Zustand trotz Behandlung – oder bleibt er unverändert schlecht? Das ist ein Hinweis, den es lohnt, aktiv anzusprechen. - Wurde erklärt, warum bestimmte Untersuchungen wie ein CT oder MRT (bildgebende Verfahren, bei denen der Körper von innen sichtbar gemacht wird) nicht durchgeführt werden? Eine Begründung steht Betroffenen und Angehörigen zu. - Haben mehrere Personen – sowohl die betroffene Person als auch Angehörige – das Gefühl, dass etwas nicht stimmt? Dieses Gefühl ist kein Hindernis, sondern ein Gesprächsanlass. - Ist bekannt, wie die Beschwerden begonnen haben und wie sie sich verändert haben? Eine genaue, chronologische Schilderung des Verlaufs kann für die Diagnose hilfreich sein – und lässt sich auch aufschreiben, um sie nicht im Stress vergessen zu müssen. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie das Gefühl haben, in einer medizinischen Situation nicht gehört worden zu sein, oder wenn Sie Fragen zu Ihren Rechten als Patient:in oder Angehörige:r haben, bietet die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** kostenlose und neutrale Beratung an. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie außerdem eigene Erfahrungen anonym melden und so dazu beitragen, dass andere von ähnlichen Situationen lernen können. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*