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title: "Fehlende Kommunikation mit Patient: unklare und falsche Medikation"
description: "Ein Patient bemerkt selbst unklare Dosierungen seines Medikaments. Was dieser Fall über Kommunikation und Arzneimittelsicherheit lehrt."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/fehlende-kommunikation-mit-patient-unklare-und-falsche-medikation/"
case_number: "2024-1223"
categories: "Verabreichung/Einnahme, Medikamente"
date_published: "2025-03-11"
date_modified: "2025-03-11"
language: "de"
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# Fehlende Kommunikation mit Patient: unklare und falsche Medikation

Patientenbericht Nr. 2024-1223 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus
- **Alter:** 50-69 Jahre
- **Geschlecht:** männlich
- **Kategorie:** Verabreichung/Einnahme, Medikamente

## Fallbeschreibung

Wegen optischer Abweichung (Tbl. ohne Blister) vom  mir bekanntem Medikament Nachfrage bei der Pflege;
1. Antwort:  weiß ich nicht, habe ich nicht hergerichtet (war am Vorabend)
2. Antwort: wirkungsgleiches Med., anderer Hersteller
3.: Frage, warum nur die halbe (zur bekannten) Dosierung;
4. Am nächsten Tag doppelte Dosierung, Frage warum
5. Eigene Maßnahme: Rückehr zu meinem eigenen Medikament

## Was ist schlecht gelaufen?

s.o.

## Verbesserungsvorschläge

Medikamentenänderung  v o r h e r  mit Patienten besprechen

## Weitere Informationen

Ähnlicher Fall im Bekanntenkreis:  Patientenverwechslung

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Wer seine Medikamente gut kennt, bemerkt schnell, wenn etwas nicht stimmt – etwa wenn eine Tablette anders aussieht als gewohnt oder die Menge nicht zur bekannten Dosis passt. Solche Beobachtungen sind wertvoll, und es ist gut, ihnen nachzugehen. In Krankenhäusern kann es vorkommen, dass Medikamente ohne vorherige Absprache durch wirkungsgleiche Präparate anderer Hersteller ersetzt werden, oder dass sich Dosierungen ändern – manchmal ohne dass dies mit den Betroffenen kommuniziert wird.

### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Eigene Beobachtungen gezielt ansprechen und nachfragen ist eine wirksame Möglichkeit, zur eigenen Sicherheit beizutragen.

- Wer eine Auffälligkeit beim Medikament bemerkt, kann gezielt und ruhig nachfragen – zum Beispiel: **„Dieses Medikament sieht anders aus als das, was ich kenne. Können Sie mir sagen, was das genau ist und warum die Dosis sich verändert hat?"**
- Es ist möglich, bei unklarer Auskunft darum zu bitten, dass eine andere Fachperson – etwa die zuständige Ärztin oder der zuständige Arzt – die Frage klärt, bevor die Tablette eingenommen wird.
- Wer seine eigenen Medikamente kennt, kann eine kurze persönliche Medikamentenliste mitbringen, auf der Wirkstoffname (die chemische Bezeichnung des Medikaments, unabhängig vom Markennamen), Dosis und Einnahmezeitpunkt notiert sind – das erleichtert den Abgleich im Behandlungsteam.
- Das Einhalten der eigenen Medikation – wie in diesem Fall die Rückkehr zum mitgebrachten Präparat – ist ein nachvollziehbarer Schritt, der im Idealfall offen mit dem Behandlungsteam besprochen werden kann.

### Worauf Sie achten können

- Sieht ein Medikament anders aus als gewohnt – andere Form, Farbe oder Verpackung – ist Nachfragen sinnvoll, bevor es eingenommen wird.
- Bei Dosisänderungen (weniger oder mehr als üblich) ist es möglich, eine schriftliche oder mündliche Erklärung vom ärztlichen Personal zu erbitten.
- Eine eigene Medikamentenliste mit Wirkstoffnamen und Dosierungen kann im Krankenhaus als verlässliche Vergleichsgrundlage dienen.
- Wenn eine Antwort des Pflegepersonals unklar bleibt, ist es möglich, ausdrücklich um ein Gespräch mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt zu bitten.

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*