--- title: "Fehlende Medikamentengabe auf Station" description: "Nach einer Kiefer-OP wurden verordnete Antibiotika nicht gegeben – der Patient entwickelte eine schwere Infektion. Ein Fall über Lücken in der Stationsversorgung." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/fehlende-medikamentengabe-auf-station/" case_number: "2025-234" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Pflegerische Versorgung" date_published: "2025-08-27" date_modified: "2025-08-27" language: "de" --- # Fehlende Medikamentengabe auf Station Patientenbericht Nr. 2025-234 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Pflegerische Versorgung ## Fallbeschreibung Mein Vater hat sich einer OP aufgrund eines Osteosarkoms im Kiefer unterzogen. Die darauffolgende Zeit auf der Normalstation im Krankenhaus ist immer wieder sehr schwierig verlaufen in der Pflege. Die Sondennahrung musste immer wieder angefragt werden, es gab keine regelmässigen Zeiten wie für "normales" Essen und es wurde auch nicht immer geliefert. Einmal wurde er einen Tag lang vergessen, als er nachts das Zimmer wechseln musste. Auch für die Wasserversorgung über die Magensonde müssen wir immer wieder nachfragen und bekommen teilweise nicht sehr höfliche Kommentare der Schwestern (z.B. dass er kein Wasser braucht, in der Sondennahrung sei genug Flüssigkeit enthalten). Er ist noch in der Generation aufgewachsen, dass er sich nicht beschweren darf und niemanden zur Last fallen soll. Am schwerwiegendsten war allerdings dass nach der Entfernung und Verschluss des Tubus vergessen wurde, ihm Antibiotika zu geben (die vom Arzt verordnet worden waren). Jetzt hat er sich eine schwere Infektion eingefangen, was den Krankenhausaufenthalt wieder verlängert. ## Was ist gut gelaufen? Die Ärzte haben sich sehr gut um ihn gekümmert und auch viel erklärt, um Ängste zu nehmen. ## Was ist schlecht gelaufen? Die Grundversorgung ist nicht gewährleistet. Patienten oder Angehörige sollten sich nicht um den Medikamentenplan kümmern müssen. Es kann immer mal etwas vergessen gehen, aber nicht über 5 Wochen jeden Tag. ## Verbesserungsvorschläge Einsatz moderner Technologie (Medikamente/ Patienten über Barcodes zuordnen, Medikamentengabe nachhalten), Unterstützung der Spitalpharmazie auf der Station. Auch die Übergabe an die nächste Schicht war nicht gewährleistet. Zudem gab es sehr unangemessene Reaktionen auf höfliche Nachfragen, wann mein Vater Sondennahrung/ Wasser bekommt. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Ein langer Krankenhausaufenthalt nach einer schweren Operation ist für Betroffene und ihre Angehörigen bereits eine große Belastung. Wenn in dieser Zeit grundlegende Versorgungsschritte wie die Gabe von Sondennahrung, Flüssigkeit oder verordneten Medikamenten (also vom Arzt angeordneten Arzneimitteln) wiederholt ausbleiben, kann das zu ernsthaften gesundheitlichen Folgen führen – wie in diesem Fall zu einer schweren Infektion, die den Aufenthalt erheblich verlängerte. Solche Versorgungslücken entstehen häufig durch Übergabefehler zwischen Schichten, fehlende systematische Kontrollen oder unzureichende Dokumentation – und nicht durch den Wunsch, jemandem zu schaden. Gleichzeitig ist es wichtig anzuerkennen, wie zermürbend es für Betroffene und Angehörige sein kann, täglich für selbstverständliche Versorgungsleistungen eintreten zu müssen. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Angehörige können in solchen Situationen eine wichtige unterstützende Rolle übernehmen – auch wenn das nicht ihre Aufgabe sein sollte und viel Kraft kostet. Folgende Möglichkeiten gibt es: - Es ist möglich, frühzeitig das Gespräch mit der Stationsleitung oder dem zuständigen Arzt zu suchen, wenn Versorgungsleistungen regelmäßig ausbleiben. Eine ruhige, konkrete Schilderung der Beobachtungen – mit Datum und Uhrzeit – kann dabei helfen: **„Mir ist aufgefallen, dass die Sondennahrung am Dienstag und Mittwoch nicht geliefert wurde. Können wir gemeinsam klären, wie das zuverlässig sichergestellt werden kann?"** - Ein kurzes persönliches Notizbuch oder eine einfache Tabelle auf dem Smartphone, in der Angehörige notieren, wann welche Versorgungsleistungen stattgefunden haben oder ausgeblieben sind, kann als Grundlage für Gespräche mit dem Pflegeteam oder der Klinikleitung dienen. - Wenn ein Patient – wie häufig in älteren Generationen – zögert, eigene Bedürfnisse anzusprechen, können Angehörige diese Rolle stellvertretend und mit ausdrücklicher Zustimmung der betroffenen Person übernehmen. Es ist möglich, dem Pflegeteam gegenüber klar zu machen, dass man als Ansprechperson für Rückfragen zur Verfügung steht. - Bei verordneten Medikamenten ist es möglich, den zuständigen Arzt direkt zu fragen: **„Welche Medikamente sind aktuell verordnet, und woran können wir erkennen, dass sie gegeben wurden?"** Manche Kliniken informieren Angehörige auf Wunsch über den aktuellen Medikationsplan. ### Worauf Sie achten können - Wurden verordnete Medikamente heute gegeben? Bei Unsicherheit ist eine Nachfrage beim Pflegepersonal oder dem behandelnden Arzt jederzeit möglich. - Gibt es eine klare Ansprechperson auf der Station – zum Beispiel eine Bezugspflegekraft – die für die Kontinuität der Versorgung zuständig ist? - Ist ein Zimmerwechsel geplant oder erfolgt? Es kann sinnvoll sein, das Team aktiv darauf hinzuweisen, damit keine Versorgungsinformationen verloren gehen: **„Bitte stellt sicher, dass der Medikamentenplan und der Sondenplan beim Zimmerwechsel übertragen werden."** - Falls Reaktionen des Pflegepersonals auf Nachfragen unangemessen wirken, ist es möglich, dies sachlich gegenüber der Stationsleitung oder dem Patientenfürsprecher (einer unabhängigen Ansprechperson, die viele Krankenhäuser anbieten) anzusprechen – ohne dass daraus Nachteile für die Versorgung entstehen dürfen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*