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title: "Fehlende pflegerische Unterstützung: hilfloser Patient über Stunden eingenässt im Bett"
description: "Ein Schlaganfall-Patient lag 4–5 Stunden unversorgt im Bett. Dieser Fall zeigt Lücken in der Pflege und fehlende Ansprechpartner für Angehörige."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/fehlende-pflegerische-unterstuetzung-hilfloser-patient-ueber-stunden-eingenaesst-im-bett/"
case_number: "2024-959"
categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Pflegerische Versorgung"
date_published: "2025-01-28"
date_modified: "2025-01-28"
language: "de"
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# Fehlende pflegerische Unterstützung: hilfloser Patient über Stunden eingenässt im Bett

Patientenbericht Nr. 2024-959 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
- **Art der Einrichtung:** Pflege, Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege
- **Alter:** 80+ Jahre
- **Geschlecht:** männlich
- **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Pflegerische Versorgung

## Fallbeschreibung

Mein Vater wurde nach einem Schlaganfall und einer anschließenden Reha in eine Kurzzeitpflege in einem Seniorenheim untergebracht. In der Kurzzeitpflege wurde durch den Hausarzt der Harn-Katheter entfernt. Bei meinem Vater kam es darauf hin zeitweise zu einer stärkeren Inkontinenz. Als Inkontinenzmaßnahme trug mein Vater eine Inkontinenz-Unterhose.

Die Betreuung und Beobachtung in der Kurzzeitpflege war sehr ungenügend. Mein Vater lag über ca 4 bis 5 Stunden stark eingenässt im Bett. Dies liess sich so genau ermitteln, da eine Ergotherapeutin von dem starken Unringeruch berichtet hatte. Diesen habe Sie bereits am Mittag wahrgenommen. Um 16 Uhr habe ich meinen Vater stark eingenässt vorgefunden. Das Zimmer hat stark nach Urin gerochen. Der Boden war mit Urin verklebt. Mein Vater hat verzweifelt seine Jogginghose über den Stuhl zum Trocken gelegt.

Seit Mittag hat kein Pflegepersonal nach meinen Vater geschaut. Mein Vater war über Stunden unbetreut.

Pflegepersonal war nicht auffindbar. Darauf hin habe ich selbst meinen Vater frische Sachen angezogen.

Es stand kein Mülleimer oder Hygieneartikel zur Verfügung.

Das Zimmer verfügte über kein Waschbecken. Der Zutritt zum gemeinschaftlichen WC war für Besucher nicht erlaubt.

Leider war mir als Angehöriger unklar, wie ich mich verhalten sollte. Direkte Ansprechpartner habe ich nicht gefunden.

Am nächsten Tag war der Boden noch immer stark mit Urin verklebt und es roch immer noch stark nach Urin. Da ich schon den Verdacht hatte, das keine Reinigung erfolgte, habe ich von zu Hause Handschuhe, Reinigungstücher und Desinfektionsmittel mitgebracht und den Boden gereinigt. Einen Tag später haben wir meinen Vater aus der Kurzzeitpflege rausgenommen und nach Hause gebracht.

Ich war sehr enttäuscht von der Pflegesituation. Welche sinnvollen Beschwerdewege es gibt, war scher zu ermitteln. Mir tun die Patienten und Angehörigen in der Einrichtung sehr leid.  Ich hätte gerne etwas verbessert, aber so richtig fielen mir keine guten Wege ein.

## Was ist gut gelaufen?

Leider nichts

## Was ist schlecht gelaufen?

Keine Betreuung und konkrete Kontrolle durch die Pflege für einen zu langen Zeitraum, obwohl bekannt war das mein Vater Inkonitent werden könnte.

Mangelnde Reinigung, Keine Lüftung;

Keine Ansprechpartner Vorort.

Kein Mülleiner

## Verbesserungsvorschläge

Siehe "Was ist aus Ihrer Sicht besonders schlecht gelaufen?"

## Weitere Informationen

Für die Kurzzeitpflege sollte es besondere Anforderungen geben, auch bezüglich der Ausstattung z.B. Mülleimer, Waschbecken.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Wenn ein älterer Mensch nach einem Schlaganfall in eine Kurzzeitpflege wechselt, ist die Familie oft erleichtert, eine Übergangsversorgung gefunden zu haben – und gleichzeitig in großer Sorge um das Wohlergehen des Angehörigen. Es ist zutiefst belastend, einen nahestehenden Menschen in einer solchen Situation vorzufinden und nicht zu wissen, an wen man sich wenden kann.

Nach einem Schlaganfall kann es zu vorübergehender Harninkontinenz kommen – also zur eingeschränkten Kontrolle über die Blasenentleerung. Wenn ein Harnkatheter (ein dünner Schlauch zur Harnableitung) entfernt wird, brauchen Betroffene in dieser Phase engmaschige pflegerische Begleitung. Fehlt eine regelmäßige Kontrolle und Versorgung, können Betroffene stundenlang ohne Unterstützung bleiben – auch ohne dass jemand dies beabsichtigt oder bemerkt. In einer solchen Situation haben weder der betroffene Mensch noch die anwesenden Angehörigen einen einfachen Hebel, um das Problem unmittelbar zu lösen. Das ist wichtig anzuerkennen.

### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können

Wer einen Menschen in einer Pflegeeinrichtung besucht, kann – gerade in der Anfangszeit – eine wichtige beobachtende Rolle übernehmen und gezielt nachfragen:

- Bei der Aufnahme ist es möglich, konkret nach einem festen Ansprechpartner für den Pflegealltag zu fragen – zum Beispiel: **„Wer ist die zuständige Pflegeperson für meinen Vater, und wie erreiche ich sie?"** Eine solche Kontaktperson lässt sich auch schriftlich festhalten.
- Bekannte Risiken – wie eine vorübergehende Inkontinenz nach Katheterentfernung – können bei der Aufnahme oder in einem frühen Gespräch mit der Pflege angesprochen werden: **„Mein Vater kann derzeit nicht selbstständig nach Hilfe rufen. Wie stellen Sie sicher, dass er regelmäßig kontrolliert wird?"**
- Wenn Angehörige bei einem Besuch Mängel feststellen – schlechter Geruch, fehlende Reinigung, kein Pflegepersonal auffindbar –, ist es möglich, dies direkt und schriftlich bei der Einrichtungsleitung zu melden. Eine kurze schriftliche Notiz mit Datum und Uhrzeit kann dabei helfen.
- Wenn kein Pflegepersonal auffindbar ist, kann man nach einer Rufanlage, einem Stationszimmer oder einem Schild mit Notfallkontakten suchen. Viele Einrichtungen haben einen Bereitschaftsdienst oder eine Stationsleitung, die auch außerhalb regulärer Zeiten erreichbar ist.

### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt

- Vor dem Einzug in eine Pflegeeinrichtung ist es möglich, sich über die Qualitätsbewertungen der Einrichtung zu informieren – etwa über den Pflege-TÜV des Medizinischen Dienstes (MDK), der öffentlich einsehbar ist.
- Beschwerden über Pflegeeinrichtungen können an den Medizinischen Dienst (MD), die zuständige Heimaufsicht des Bundeslandes oder den Pflegestützpunkt vor Ort gerichtet werden – diese Stellen sind verpflichtet, Hinweisen nachzugehen.
- Eine Vorsorgevollmacht und ein Pflegeberatungsgespräch (nach § 37 SGB XI) können dabei helfen, im Ernstfall schnell handlungsfähig zu sein und den Wechsel in eine andere Einrichtung zu ermöglichen.
- Angehörige, die sich in einer solchen Situation überfordert oder hilflos fühlen, können sich an die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) wenden – kostenlos und anonym unter **0800 011 77 22**.

### Sie sind nicht allein

Wenn Sie oder jemand in Ihrem Umfeld ähnliche Erfahrungen gemacht hat, bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unter **0800 011 77 22** kostenlose und unabhängige Unterstützung an. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie Ihren Fall anonym melden und so dazu beitragen, dass solche Situationen sichtbar werden und sich die Versorgung verbessert.

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*