--- title: "Fehlende Unterstützung durch Krankenkasse bei Gutachten für Erkrankung ME/CFS" description: "Ein Gutachten zu ME/CFS wurde ohne persönliche Untersuchung von Pflegegrad 3 auf 2 herabgesetzt. Was das für Betroffene bedeutet." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/fehlende-unterstuetzung-durch-krankenkasse-bei-gutachten-fuer-erkrankung-me-cfs/" case_number: "2024-1217" categories: "Organisation/allgemeine Abläufe, Krankenkasse, Beratung/Unterstützung/Rückmeldung" date_published: "2025-03-11" date_modified: "2025-03-11" language: "de" --- # Fehlende Unterstützung durch Krankenkasse bei Gutachten für Erkrankung ME/CFS Patientenbericht Nr. 2024-1217 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Pflege, anderer Bereich - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Organisation/allgemeine Abläufe, Krankenkasse, Beratung/Unterstützung/Rückmeldung ## Fallbeschreibung Sehr geehrte Damen und Herren, ich habe bei meiner Krankenkasse wegen meiner Erkrankung ME / CFS (das ist eine schwere neuroimmunologische Erkrankung) einen Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades gestellt. Im Frühsommer 2024 war ein/e Gutachter/in bei mir zu Hause die mit dieser Erkrankung den den starken Beeinträchtigungen sowie der Belastungsintoleranz vertraut ist. Die Gutachterin/ Der Gutachter vom medizinischen Dienst erstellte im Sommer 2024 ein Gutachten mit 52,5 Punkten und Pflegegrad 3! Die Krankenkasse war mit diesem Gutachten allerdings gar nicht einverstanden und stellte zwei Wochen später einen Antrag zur Überprüfung des Gutachtens durch einen Teamleiter/ eine Teamleiterin des medizinischen Dienstes. Dieser Teamleiter/ Diese Teamleiterin hat mich weder gesehen noch gesprochen! Dennoch erstellte er/ sie aufgrund der offensichtlichen Einflussnahme der Krankenkasse ein neues Gutachten mit lediglich 35 Punkten und Pflegegrad 2! Wie kann es sein, dass ein Gutachter der mich weder gesehen noch gesprochen hat plötzlich nach einem Schreiben der Krankenkasse auf ganze 17 Punkte weniger kommt? Dazu muss ich noch erwähnen, dass ich seit 2018 in einem Klageverfahren gegen die Krankenkasse wegen eines Pflegegrades bin. Aber das eine hat ja mit dem anderen nichts zu tun und sind zwei völlig unterschiedliche Anträge auf einen Pflegegrad. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Menschen mit schweren chronischen Erkrankungen sind auf eine verlässliche Einschätzung ihres Pflegebedarfs angewiesen – und es kann besonders belastend sein, wenn ein bereits erstelltes Gutachten nachträglich verändert wird, ohne dass ein erneuter persönlicher Kontakt stattgefunden hat. ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom) ist eine schwere neuroimmunologische Erkrankung, die mit starker körperlicher Erschöpfung und einer ausgeprägten Belastungsintoleranz einhergeht – Merkmale, die bei der Begutachtung des Pflegegrades eine wichtige Rolle spielen. Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) können auf Veranlassung der Krankenkasse intern überprüft werden. In solchen Fällen ist es möglich, dass eine zweite Einschätzung entsteht, ohne dass die betroffene Person erneut persönlich begutachtet wurde. Ob und unter welchen Bedingungen dies rechtlich zulässig ist, ist eine Frage, die sich Betroffene zu Recht stellen können. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer sich in einer vergleichbaren Situation befindet, hat verschiedene Möglichkeiten, um die eigene Position zu stärken und Transparenz einzufordern. - **Akteneinsicht beantragen:** Betroffene haben das Recht, Einsicht in ihre vollständige Pflegeakte einschließlich aller Gutachten zu nehmen. Es ist möglich, die Krankenkasse schriftlich darum zu bitten: *„Ich beantrage hiermit vollständige Einsicht in meine Pflegeakte, einschließlich aller vorliegenden Gutachten des Medizinischen Dienstes sowie der entsprechenden Korrespondenz."* - **Widerspruch einlegen:** Gegen den geänderten Pflegegradbescheid ist ein schriftlicher Widerspruch möglich – in der Regel innerhalb eines Monats nach Zustellung des Bescheids. In der Begründung kann auf die fehlende persönliche Untersuchung durch die überprüfende Person hingewiesen werden. - **Fachkundige Beratung in Anspruch nehmen:** Unabhängige Pflegeberatungsstellen sowie die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) können kostenlos erklären, welche Rechte im Begutachtungsverfahren bestehen und welche nächsten Schritte möglich sind. - **Eigene Dokumentation zusammenstellen:** Ärztliche Atteste, Befundberichte und ein Tagebuch über Beschwerden und Alltagseinschränkungen können als Grundlage für Widerspruch oder ein Klageverfahren hilfreich sein. ### Worauf Sie achten können - Fristen beachten: Der Widerspruch gegen einen Bescheid ist in der Regel innerhalb von einem Monat einzulegen – das genaue Datum steht im Bescheid unter „Rechtsbehelfsbelehrung". - Alle Schreiben und Bescheide der Krankenkasse sorgfältig aufbewahren – auch digitale Kopien sind möglich. - Beim Widerspruch schriftlich festhalten, dass die überprüfende Person keinen persönlichen Kontakt zur begutachteten Person hatte. - Sozialverbände wie VdK oder SoVD bieten Unterstützung bei Widerspruchs- und Klageverfahren an – eine Mitgliedschaft kann in langwierigen Auseinandersetzungen entlastend sein. ### Sie sind nicht allein Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und unabhängige Beratung zu Rechten im Pflegebegutachtungsverfahren an – telefonisch, online und in vielen Regionen auch vor Ort. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Erfahrungen wie diese gemeldet werden, damit ähnliche Situationen sichtbar werden und zur Verbesserung der Versorgung beitragen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*