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title: "Gescheiterter Knochenaufbau im Oberkiefer infolge vergessener Operationsfäden"
description: "Zwei vergessene Operationsfäden führten nach einem Knochenaufbau im Oberkiefer zu einer Infektion und dem Scheitern des Eingriffs. Ein Fallbericht."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/gescheiterter-knochenaufbau-im-oberkiefer-infolge-vergessener-operationsfaeden/"
case_number: "2025-370"
categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Zurückgelassene Fremdkörper im Patientenkörper"
date_published: "2025-12-30"
date_modified: "2025-12-30"
language: "de"
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# Gescheiterter Knochenaufbau im Oberkiefer infolge vergessener Operationsfäden

Patientenbericht Nr. 2025-370 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** anderer Bereich
- **Alter:** 70-79 Jahre
- **Geschlecht:** männlich
- **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Zurückgelassene Fremdkörper im Patientenkörper

## Fallbeschreibung

Zyste am Oberkiefer (2 Zähne) musste entfernt werden. Es wurde versucht, mithilfe eines Titangitters den fehlenden Knochenaufbau mit Eigenknochen vom Hinterkiefer und Eigenblut herzustellen. Nach der Entfernung der Operationsfäden wurden zwei Fäden von der Ärztin vergessen. Dies führte zu einer Infektion und 3 Monate später bei der Entfernung des Titangitters zu einem gescheiterten Knochenaufbau.

## Was ist schlecht gelaufen?

Das die operierende Ärztin die Fäden nicht selbst entfernt hat.

## Verbesserungsvorschläge

Doppelte Kontrolle bei solch einer aufwendigen Kieferoperation.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

\*\*FALLANALYSE (intern):\*\* A) Überwiegend negativ – die vergessenen Fäden führten zu Infektion und gescheitertem Knochenaufbau. B) Gemischte Handlungsmöglichkeiten: Der Patient hatte nach der Operation begrenzte, aber nicht völlig ausgeschlossene Möglichkeiten – er konnte z. B. nachfragen, wie viele Fäden gesetzt wurden, und die Wundheilung beobachten. Typischer Falltyp A mit Einschränkung durch Alter und postoperative Situation. ---

### Was in solchen Situationen passieren kann

Eine aufwendige Kieferoperation ist für Betroffene körperlich und seelisch belastend – umso schwerer wiegt es, wenn der erhoffte Heilungserfolg ausbleibt. Werden nach einem solchen Eingriff Operationsfäden übersehen, kann dies zu einer Infektion führen und den Heilungsprozess erheblich beeinträchtigen oder – wie in diesem Fall – vollständig zunichte machen.

Bei komplexen Knochenaufbauoperationen im Kiefer werden mitunter mehrere Fäden an unterschiedlichen Stellen gesetzt. Die vollständige Entfernung aller Fäden ist ein wichtiger Schritt, der in der Nachsorge bisweilen unter Zeitdruck oder bei einem Wechsel des behandelnden Personals weniger Aufmerksamkeit erhält als der eigentliche Eingriff.

### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich auf solche Situationen vorbereiten möchte, findet hier einige Möglichkeiten, die zur eigenen Sicherheit beitragen können.

- **Anzahl der Fäden erfragen:** Direkt nach der Operation oder beim ersten Nachsorgetermin ist es möglich zu fragen, wie viele Fäden gesetzt wurden und wann sie entfernt werden. Eine Frage wie „Können Sie mir sagen, wie viele Fäden ich habe, damit ich weiß, dass alle entfernt wurden?" ist vollkommen berechtigt.
- **Entfernung dokumentieren lassen:** Es kann hilfreich sein, sich nach der Fadenentfernung kurz bestätigen zu lassen, dass alle Fäden vollständig entfernt wurden – auch eine entsprechende Notiz im Behandlungsprotokoll ist möglich.
- **Wundheilung aufmerksam beobachten:** Zeichen wie anhaltende Schwellung, Rötung, Wärme oder ungewöhnliche Schmerzen an der Operationsstelle in den Wochen nach dem Eingriff können auf eine Infektion hinweisen. In solchen Fällen ist es sinnvoll, die Praxis zeitnah zu kontaktieren – auch wenn der nächste reguläre Termin noch aussteht.
- **Begleitperson einbeziehen:** Bei umfangreichen Eingriffen, insbesondere im höheren Alter, kann eine Begleitperson helfen, Informationen aufzunehmen und im Nachsorgegespräch gezielt nachzufragen.

### Worauf Sie achten können

- Vor dem Eingriff: Fragen, wie viele Fäden gesetzt werden und wann sowie durch wen sie entfernt werden.
- Nach der Fadenentfernung: Nachfragen, ob alle Fäden vollständig entfernt wurden, und dies gegebenenfalls im Behandlungsausweis oder in eigenen Notizen festhalten.
- In der Heilungsphase: Ungewöhnliche Beschwerden wie Schmerzen, Schwellung oder Fieber ernst nehmen und die Praxis ohne Zögern kontaktieren.
- Bei komplexen Eingriffen: Die Möglichkeit einer zweiten Meinung – etwa durch eine Universitätszahnklinik oder einen spezialisierten Kieferchirurgen – ist jederzeit in Betracht zu ziehen.

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*