--- title: "Medikamente für Schilddrüse sowie Blutverdünner vergessen" description: "Schilddrüsenmedikament und Blutverdünner drei Tage lang nicht gegeben – ein Fall über Medikationslücken bei stationärer Aufnahme." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/medikamente-fuer-schilddruese-sowie-blutverduenner-vergessen/" case_number: "2024-1059" categories: "Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene)" date_published: "2026-06-06" date_modified: "2026-06-06" language: "de" --- # Medikamente für Schilddrüse sowie Blutverdünner vergessen Patientenbericht Nr. 2024-1059 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene) ## Fallbeschreibung Meine über 90 jährige Mutter wurde vor Feiertagen wg. Vorhofflimmern in der Notaufnahme eines großen Krankenhauses aufgenommen. 6 Stunden lang wurde versucht, mit Medikamenten den Puls zu senken, was nicht gelang. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme und medikamentöse Weiterbehandlung über 5 Tage. Im Ergebnis konnte der Puls gesenkt werden und die Sinusschwingung war wieder vorhanden: ein positives Ergebnis. Negativ war der Zugang zum Pflegepersonal auf der Station, um dort mitzuteilen, welche Medikamente meine Mutter ansonsten regelmäßig einnimmt. Obwohl eine Krankenhausmappe mitgebracht wurde, der Medikamentionsplan zugemailt wurde und auch mündlich hingewiesen wurde, wurden in den ersten Tagen die notwendigen Medikamente aufgrund früherer OP der Schilddrüse sowie der seit Jahren eingenommene Blutverdünner nicht gegeben. Dies habe ich als Angehörige nur zufällig festgestellt, als ich mir das Medikamentensortiment morgens genauer angeschaut habe. Auf Nachfragen verwiesen die Schwestern auf den Arzt, der Arzt war jedoch wegen der Feiertage nicht ansprechbar. Erst nach 3 Tagen wurden die fehlenden Medikamente wieder gegeben. ## Was ist gut gelaufen? Behandlungsergebnis ist positiv. ## Was ist schlecht gelaufen? Es bestand bei den meisten Schwestern eine echte Abwehrhaltung und fehlende Bereitschaft, Fragen zu beantworten oder ein Gespräch mit einem Arzt zu ermöglichen. Über den Zustand meiner Mutter bestand für uns Angehörige tagelang Unklarheit. ## Verbesserungsvorschläge Schulung der Schwestern im Umgang mit Angehörigen. Regelungen zur vollständigen Aufnahme der Vormedikation in Meldebögen und Abklärung mit den Angehörigen/ besser noch Speicherung in einer digitalen Patientenakte Arzttermine mit Angehörigen möglich machen, auch an WE und Feiertagen. Telefonat wäre ja ausreichend. ## Weitere Informationen Nach den Feiertagen fanden Untersuchungen beim Kardiologen und bei der Entlassung ein kurzes Gespräch statt. Meine Mutter hat nichts verstanden, ich konnte mir aus dem Fachkauderwelsch das wichtigste ableiten. Ein Entlassungsgespräch mit Ruhe und echten Interesse am Patienten und seiner Not wäre schön und in 10 Minuten machbar. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ältere Menschen plötzlich ins Krankenhaus kommen, ist das für alle Beteiligten eine belastende Situation – besonders für Angehörige, die gleichzeitig unterstützen, beobachten und kommunizieren möchten. In hektischen Phasen, etwa rund um Feiertage mit reduziertem Personal, kann es vorkommen, dass Informationen zur bisherigen Dauermedikation – also zu Medikamenten, die eine Person regelmäßig einnimmt – nicht vollständig in die stationäre Behandlung übernommen werden. Das kann bei bestimmten Medikamenten, etwa Blutverdünnern oder Schilddrüsenpräparaten, medizinisch bedeutsam sein. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Angehörige, die eine nahestehende Person ins Krankenhaus begleiten, können auf verschiedene Weisen dazu beitragen, dass wichtige Informationen ankommen – auch wenn die Wege dorthin manchmal umständlich sind. - **Medikamentenliste mehrfach und gezielt übergeben:** Es ist möglich, den aktuellen Medikationsplan – also die vollständige Liste aller regelmäßig eingenommenen Medikamente – nicht nur mitzubringen, sondern ihn bei der Aufnahme ausdrücklich dem aufnehmenden Personal zu übergeben und um eine schriftliche Bestätigung zu bitten, dass er in der Patientenakte vermerkt wurde. Eine Formulierung wie „Können Sie bitte kurz bestätigen, dass dieser Medikationsplan jetzt in der Akte erfasst ist?" kann dabei helfen. - **Konkrete Nachfrage zur Weiterführung der Dauermedikation:** In den ersten ein bis zwei Tagen nach einer stationären Aufnahme ist es möglich, gezielt nachzufragen, welche der bisherigen Medikamente weiter gegeben werden – und welche bewusst pausiert werden. Auch eine kurze Frage wie „Bekommt meine Mutter heute ihren Blutverdünner?" kann dazu beitragen, Lücken früh zu erkennen. - **Dokumentation für sich selbst führen:** Angehörige können sich täglich kurze Notizen machen – etwa welche Medikamente sie gesehen haben, welche Fragen offen blieben und wer angesprochen wurde. Das erleichtert spätere Gespräche mit dem ärztlichen Personal erheblich. - **Eskalationswege kennen:** Wenn Fragen unbeantwortet bleiben, ist es möglich, gezielt nach einer Stationsleitung, einem diensthabenden Arzt oder einem Patientenfürsprecher (einer offiziellen Ansprechperson für Patient:innen und Angehörige im Krankenhaus) zu fragen. Viele Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, eine solche Stelle anzubieten. ### Worauf Sie achten können - Liegt ein aktueller Medikationsplan vor – möglichst mit Wirkstoffnamen, Dosierung und Einnahmezeitpunkt – der beim Krankenhausaufenthalt übergeben werden kann? - Ist bei der Aufnahme geklärt worden, welche Dauermedikamente fortgeführt und welche vorübergehend abgesetzt werden? - Gibt es im Krankenhaus einen Patientenfürsprecher oder eine Beschwerdestelle, an die Angehörige sich wenden können, wenn Kommunikation nicht gelingt? - Ist für das Entlassungsgespräch eine Begleitperson eingeplant, die Fragen stellen und Informationen festhalten kann – zum Beispiel mit einem Notizblock oder einem kurzen Sprachaufnahme-Hinweis an das Team? ### Sie sind nicht allein Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger das Gefühl haben, in einer solchen Situation nicht gehört worden zu sein, können Sie sich an die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** wenden – kostenlos, anonym und ohne bürokratischen Aufwand. Auf **mehr-patientensicherheit.de** ist es außerdem möglich, Erfahrungen wie diese zu melden, damit andere davon lernen können. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*