--- title: "Medikamente wurden nicht rechtzeitig bestellt – Folge verzögerte Gabe" description: "Ein Fall zeigt: Fehlende Nachbestellung von Medikamenten führte zur verzögerten Gabe. Was daraus gelernt werden kann." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/medikamente-wurden-nicht-rechtzeitig-bestellt-folge-verzoegerte-gabe/" case_number: "2024-1578" categories: "Bestellung/Lieferung/Verfügbarkeit, Medikamente" date_published: "2025-01-17" date_modified: "2025-01-17" language: "de" --- # Medikamente wurden nicht rechtzeitig bestellt – Folge verzögerte Gabe Patientenbericht Nr. 2024-1578 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Medikamente wurden nicht rechtzeitig bestellt - Folge verzögerte Gabe ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Pflege, Betreute Wohn-/Pflegegemeinschaft - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Bestellung/Lieferung/Verfügbarkeit, Medikamente ## Fallbeschreibung Siehe unten bei Beitrag was ist schlecht ## Was ist schlecht gelaufen? Guten Tag. Zum wieder holten gibt es Probleme, dass „Heute“ (an einem Sonntag) die 2 med. notwendige Medikamente lt. ärztlicher Anordnung fehlen. Die exam. Kraft informierte mich „heute“ darüber, dass falsche Medikamente am Freitag geliefert wurden, hier fand keine Kontrolle statt. Lt. ihrer Aussage war Freitag Abend keine examinierte Kraft da. Auf meine Rückfrage hin, warum Samstag nicht kontrolliert wurde, denn da hätte man mit der Apotheke evtl. Fehler oder die richtige Medikation klären können und gffls eine Lösung finden. Sie fühlte Sie sich nach meiner Auffassung in die Ecke gedrängt, mir wurde unterstellt das ich zickig sei (mein Freund hatte das Gespräch mitbekommen, der mir bestätigte das ich sachlich gewesen sei) Die Fakten liegen auf der Hand. Medikamente wurden nicht rechtzeitig bestellt, nicht rechtzeitig kontrolliert und ich wurde als Angehörige gefragt, ob ich das mit dem Dr oder den Fehler klären könne (kann ich ja nun mal nicht weil Sonntag und ich nicht hier auch wiederholt dafür zuständig bin Fehler zu eruieren) Mein Vater ist ein Schutzbefohlener, die Behandlungspflege der med. Versorgung ist ohne Störung zu gewährleisten. Wiederholt bekomme ich die Aussagen es sei keine examierte Kraft dagewesen. Da die exam. Kraft aus juristischer Sicht nicht selbstständig handeln darf ( ihre Aussage) hab ich ihr mitgeteilt das ihr Weg Ihre Vorgesetzte sei. Ich kann nicht beurteilen, welche Verabreichungsmenge heute meinem Vater gegeben wird. Für das gesundheitliche Wohl hat m. E. die Einrichtung die Verantwortung. Ich weiß nun nicht inwiefern die examinierte Kraft sich dieser Verantwortung bewusst ist, persönliche Anschuldigung und mich als Lösungsfinder zu instrumentalisieren ist nicht sachdienlich um die med. Versorgung zu gewährleisten. ## Verbesserungsvorschläge Organisation ## Weitere Informationen Wiederholungen von Zwischenfällen, mangelndes geschultes Personal ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn Angehörige bemerken, dass die Medikamentenversorgung eines nahestehenden Menschen nicht wie vorgesehen läuft, ist das eine belastende Situation – besonders dann, wenn man sich alleingelassen fühlt und keine klaren Antworten bekommt. Dieser Fall zeigt, wie Lücken bei der Kontrolle von Medikamentenlieferungen und bei der Besetzung mit qualifiziertem Pflegepersonal dazu führen können, dass medizinisch notwendige Medikamente nicht rechtzeitig verabreicht werden. In Pflegeeinrichtungen ist die Einrichtung dafür verantwortlich, die medizinische Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner sicherzustellen – auch an Wochenenden und Feiertagen. Angehörige sind keine Ersatzverantwortlichen für organisatorische Abläufe der Einrichtung. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wenn Angehörige Unregelmäßigkeiten bei der Medikamentengabe bemerken, gibt es verschiedene Möglichkeiten, die Situation zu dokumentieren und weiterzugeben. - Es ist möglich, Vorkommnisse schriftlich festzuhalten – mit Datum, Uhrzeit und einer kurzen sachlichen Beschreibung dessen, was beobachtet wurde. So entsteht eine nachvollziehbare Grundlage für spätere Gespräche. - Angehörige können die Einrichtungsleitung oder Pflegedienstleitung direkt ansprechen – auch schriftlich per E-Mail oder Brief. Eine mögliche Formulierung: **„Ich möchte schriftlich festhalten, dass am \[Datum\] die verordneten Medikamente meines Vaters nicht vorlagen. Ich bitte um eine Stellungnahme und um Auskunft, welche Maßnahmen ergriffen werden, damit das nicht erneut vorkommt."** - Wenn das Gespräch mit der Einrichtung keine Klärung bringt, ist es möglich, sich an die zuständige Heimaufsichtsbehörde (das ist die staatliche Stelle, die Pflegeeinrichtungen kontrolliert) zu wenden. Diese Behörde ist in jedem Bundesland beim zuständigen Amt angesiedelt. - Der Medizinische Dienst (MD) kann ebenfalls eingeschaltet werden – er prüft auf Antrag die Qualität der Pflege in Einrichtungen. ### Worauf Sie achten können - Sind die verordneten Medikamente Ihres Angehörigen regelmäßig vorrätig, und gibt es einen geregelten Bestellprozess in der Einrichtung? - Ist auch an Wochenenden und Feiertagen ausreichend qualifiziertes Pflegepersonal anwesend, das medizinische Aufgaben übernehmen kann? - Haben Sie als Angehörige einen klar benannten Ansprechpartner in der Einrichtung – auch für dringende Fälle außerhalb der Regelarbeitszeit? - Wissen Sie, an welche externe Stelle (Heimaufsicht, Pflegestützpunkt, [Unabhängige Patientenberatung](https://patientenberatung.de/)) Sie sich wenden können, wenn Gespräche mit der Einrichtung nicht weiterführen? ### Sie sind nicht allein Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) bietet kostenlose und neutrale Beratung für Patientinnen, Patienten und Angehörige an – auch bei Fragen zur Pflege und zu Ihren Rechten. Weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu melden, finden Sie auf **mehr-patientensicherheit.de**. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*