--- title: "Medikamentenverwechslung – Überwachung auf Intensivstation" description: "Ein Patient erhielt statt Bupropion versehentlich Venlafaxin – mit schweren Folgen. Lesen Sie, wie solche Fehler entstehen und was Betroffene tun können." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/medikamentenverwechslung-ueberwachung-auf-intensivstation/" case_number: "2024-1216" categories: "Medikamente, Verwechslung" date_published: "2024-12-18" date_modified: "2024-12-18" language: "de" --- # Medikamentenverwechslung – Überwachung auf Intensivstation Patientenbericht Nr. 2024-1216 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Medikamentenverwechslung - Überwachung auf Intensivstation ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Krankenhaus - **Alter:** 15-29 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Medikamente, Verwechslung ## Fallbeschreibung Mir wurden anstatt meine Regeldosis von 300 mg Bupropion, 300mg Venlafaxin gestellt und gegeben. Diese habe ich morgens eingenommen und nach ca 30 Minuten extreme Nebenwirkungen bekommen. Beim Gähnen-Druck auf die Ohren. Dann Schwindel. Dann als ich das bemerkt habe bin ich zu den Pflegern, ich wurde extrem schwach-konnte mich auch nicht mehr bewegen. Sie haben mich dann auf die Liege im Nebenzimmer gelegt und ich habe sehr viel geweint und dann erfahren, dass ich falsche Medikamente bekommen habe. Mein Puls war viel zu hoch und zu schnell-ich dachte ich sterbe. Sie haben mich dann direkt auf die Intensivstation geschoben und mich dort 1 Tag behalten. Ich war noch Tage danach extrem schwach und Müde. Auf der Intensivstation wollte mein Körper schlafen, ich habe ihn aber gezwungen wach zu bleiben, weil ich panische Angst hatte, wenn ich jetzt die Augen zu mache, dann war’s das und ich sterbe. Ich habe ein extremes Trauma davon (bin psychisch auch schon stark vorbelastet(der Vorfall war auch während meines psychiatrischen stationären Aufenthaltes). Ich war schon beim Anwalt (habe dann bei der Ärztekammer alles eingereicht etc.) Nun habe ich ein Schreiben bekommen, dass das Krankenhaus sich nicht außergerichtlich einigen will und es angeblich keine Schäden an mir gibt. Ich finde natürlich, dass es mir psychisch noch immer sehr schwer nachgeht (Flashbacks-Vermeidungsverhalten und allgemeines Leiden). Ich habe nicht die finanziellen Mittel für eine Gerichtsverhandlung und weiß nun nicht mehr weiter. ## Gedanken zur Analyse In diesem belastenden Fall wird auf eine typische Fehlerquelle im Bereich der Medikation hingewiesen. Medikationsfehler gehören mit zu den häufigsten kritischen Ereignissen im Gesundheitswesen und auch Namensähnlichkeiten/-gleichheiten können schnell zu Verwechslungen von Patienten bzw. Medikation führen. Eigentlich sollten Patienten vor der Verabreichung von Medikamenten entweder aktiv (durch offene Fragen: Wie heißen Sie? Wann wurden Sie geboren?) und/oder anhand von Patienten-Armbändern identifiziert werden. In diesem Fallbericht ist besonders positiv, dass der Patient versucht hat auf die Verwechslung bzw. seine Verschlechterung hinzuweisen (Speak Up), leider jedoch erst nach der Einnahme/ Verabreichung des Medikamentes mit sehr kritischen und traumatischen Folgen für den Patienten. Die erlebte Medikamentenverwechslung hat den Patienten zusätzlich traumatisiert und psychisch belastet. An die Fallberichtenden: Vielen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht. Wir haben Ihren Fall inzwischen anonymisiert, bearbeitet und analysiert. Ihr Bericht enthält sehr wichtige Informationen, aus denen wir übergreifend Empfehlungen sowohl für Patienten und Angehörige, als auch Mitarbeitende im Gesundheitswesen ableiten werden. Ihre Meldung hat somit einen sehr wichtigen Beitrag für die Patientensicherheit geleistet. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* Sie als Patienten können in so einem Fall einen aktiven Beitrag durch Kommunikation leisten und das Gesundheitsfachpersonal nochmal explizit fragen, ob die Medikamente sie Sie bekommen auch tatsächlich die richtigen sind. Lassen Sie sich mögliche Nebenwirkungen genau erklären. Hierzu stellen wir einen Link zu Verfügung: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2022/10/AMTS\_5Fragen\_Medikamente.pdf Für weitere Beratung zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen kann auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kontaktiert werden: [https://www.patientenberatung.de/](https://patientenberatung.de/) bzw. das Bürgertelefon des Bundesgesundheitsministeriums oder die Schlichtungsstelle der Ärztekammer. Darüber hinaus empfehlen wir, solche kritischen Verläufe dem klinikinternen Risiko- und Beschwerdemanagement (telefonisch oder schriftlich) zu melden. Damit die Klinik die Möglichkeit hat aus solchen kritischen Ereignissen zu lernen. Zusätzlich könnten Sie eine schriftliche Beschwerde bei Ihrer Krankenkasse einreichen und um eine Aufklärung Ihres Falls bitten. Außerdem existiert eine Broschüre vom APS zum Thema "Reden ist der beste Weg" bei einem Zwischenfall bzw. Verdacht eines Behandlungsfehlers: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2023/06/2019-PI\_Reden\_bester\_Weg\_2Aufl-1.pdf Für das Gesundheitspersonal kann das "Stop-Injekt: Check" Prinzip ( https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2019/05/02\_Expose\_No-18.pdf) hilfreich sein zur Vermeidung von Verwechslungen bzw. Medikationsfehlern in Verbindung mit einer aktiven Patientenidentifikation bzw. Kommunikation anhand von offenen Fragen: Wie heißen Sie? Wann wurden Sie geboren? Zusätzlich ist die 6-R-Regel sehr wichtig: habe ich den richtigen Patient, die richtige Dokumentation/Akte, richtige Medikation, richtige Dosierung, den richtigen Verabreichungsweg, den richtigen Zeitpunkt. Dieser kurze Check und das Innehalten können Verwechslungen reduzieren. Wenige Sekunden, die nachher eine aufwendige Fehlerbehebung reduzieren. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*