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title: "Medikation abgesetzt"
description: "Ein Fall zeigt: Das unkommentierte Absetzen eines Blutverdünners führte zum Schlaganfall. Was Kommunikation zwischen Ärzten bewirken kann."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/medikation-abgesetzt/"
case_number: "2024-1049"
categories: "Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene)"
date_published: "2024-12-18"
date_modified: "2024-12-18"
language: "de"
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# Medikation abgesetzt

Patientenbericht Nr. 2024-1049 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten
- **Art der Einrichtung:** Ambulante Praxis, Arztpraxis
- **Alter:** 80+ Jahre
- **Geschlecht:** weiblich
- **Kategorie:** Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene)

## Fallbeschreibung

Meine Demenzkranke Frau hatte ca. 2020 vom Kardiologen Lixiana anstelle von ASS 100 verordnet bekommen mit dem Hinweis: "Sie wollen ja doch keinen Schlaganfall bekommen".
Anfang 2022 hat die Hausärztin/ der Hausarzt ohne besonderen Hinweis Lixiana abgesetzt, ohne ein anderes Blutverdünnungsnittel zu verordnen.

Prompt hat meine Frau im 3. Quartal  2023 einen Schlaganfall erlitten, der dank sehr schnellem Eingreifen, ohne große Einschränkungen bald geheilt werden konnte. Das Blutgerinnsel im Gehirn wurde innerhalb einer halben Stunde nach Eintritt durch einen Katheter aufgelöst. Alle Mitarbeitende des Behandlungsteams in der Klinik haben sich gefragt, weshalb Lixiana abgesetzt wurde, haben aber nicht intensiv nachgeforscht.

Seit dem Klinikaufenthalt erhält sie Eliquis und es geht ihr wieder gut.

## Was ist gut gelaufen?

Sehr schnelle Reaktion und Rettungstransport in die Noraufnahme!

## Was ist schlecht gelaufen?

Die Ursachenforschung wegen Absetzen des Medikaments Lixiana..

## Verbesserungsvorschläge

Daß der Hausarzt/ die Hausärztin den Grund für das Absetzen von Lixiana mitgeteilt hätte.

## Gedanken zur Analyse

In  diesem Fallbericht werden mehrere kritische Aspekte beschrieben, die die  Kommunikation und die Anordnung von Medikamenten betreffen. Medikationsfehler gehören leider zu den häufigsten Fehlern in der Gesundheitsversorgung.

Patienten verlassen sich verständlicherweise auf die Anordnung durch Ärzte und fragen häufig nicht nach den verordneten Medikamenten oder nach den genaueren Gründen der Absetzung bzw. Änderung. Dies kann in Form von Fehlerketten zu teils gravierenden Folgen führen.

An die Fallberichtenden:

Vielen Dank für Ihren  wichtigen Fallbericht. Wir haben Ihren Fall inzwischen anonymisiert, bearbeitet  und analysiert. Ihr Bericht enthält sehr wichtige Informationen, aus denen wir  übergreifend Empfehlungen sowohl für Patienten und Angehörige, als auch Mitarbeitende  im Gesundheitswesen ableiten werden. Ihre Meldung hat somit einen sehr  wichtigen Beitrag für die Patientensicherheit geleistet.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

Sie als Patienten und Angehörige können in so einem Fall einen aktiven Beitrag durch Kommunikation leisten und den Arzt nochmals explizit fragen, ob das abgesetzte Medikament wirklich abgesetzt werden soll und vor allem warum. Kommunizieren Sie Ihre Bedenken, damit Sie nachvollziehen können, warum etwas ggf. nicht mehr verordnet wird oder warum andere Präparate ergänzt werden sollten. Lassen Sie sich über Wirkungen und Nebenwirkungen des Medikamentes genau aufklären und stellen Sie bei Bedarf Fragen. Zusätzlich können Sie sich diesbezüglich jederzeit in Ihrer Apotheke beraten lassen. Mögliche Medikationsfehler können sich mit einer proaktiven Kommunikation und aufgeklärten Patienten bzw. Angehörigen vermeiden lassen. Dieser Fall zeigt, wie wichtig ist es, dass Patienten und Angehörige Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und Angehörige erstellt: https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit\_TippsVersicherte\_01.pdf Sollten Sie sich trotz der Kommunikation Ihrer Bedenken vom Arzt nicht ernst genommen oder nicht gut aufgehoben fühlen, wäre es zu empfehlen bei Zweifeln, eine Zweitmeinung von einem anderen Arzt einzuholen. Eine sorgfältige Untersuchung bzw. Diagnosestellung sowie adäquate Medikamentenverordnung ist zentral für die Patientensicherheit.

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*