--- title: "Mutter stürzt mit Folge Delirium, Krankenhauskeime und liegt nun im Sterben" description: "Eine ältere Patientin stürzt zweimal im Krankenhaus. Delir, Verletzungen und fehlende Zuwendung am Lebensende – ein Fall über Patientensicherheit und Würde." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/mutter-stuerzt-mit-folge-delirium-krankenhauskeime-und-liegt-nun-im-sterben/" case_number: "2024-1457" categories: "Sturz, Patientenunfälle" date_published: "2025-01-31" date_modified: "2025-01-31" language: "de" --- # Mutter stürzt mit Folge Delirium, Krankenhauskeime und liegt nun im Sterben Patientenbericht Nr. 2024-1457 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Sturz, Patientenunfälle ## Fallbeschreibung Meine Mutter (Ende 80), wurde ins Krankenhaus gebracht, nachdem sie zuhause stürzte und sich rippen brach. Dort bekam sie sofort eine Lungenentzündung mit Delir. Nach 2 Wochen kam sie in eine andere Klinik des gleichen Trägers, in die Geriatrie, wo sie erneut stürzte. Weil niemand kam, als sie klingelte. Wegen einer vollen Blase stand sie auf und fiel samt Nachtisch um. Sie hatte schwere Platzwunden, Hand gebrochen, Gehirnerschütterung und musste zurück ins Akutkrankenhaus. Dort bekam sie schnell wieder ein Delirium. Sie liegt jetzt im Sterben. Aber in der Klinik will das niemand zur Kenntnis nehmen, weder Arzt noch Schwestern noch Pfleger nehmen sich Zeit für eine Sterbende, um deren zustand zu erkennen. Wir bringen meine Mutter jetzt nach hause zum Sterben weil diese unmenschliche Klinik eine Schande ist. ## Was ist gut gelaufen? gar nichts. ## Was ist schlecht gelaufen? Pneumonie durch Krankenhauskeime, mangelnde Sturzprophylaxe, langes warten auf Ärzte, fehlende Information, desinteressiertes Personal, Gleichgültigkeit der Pfleger, schematische Medikation, auf Klingeln reagiert niemand, Ausblenden von Sterbeanzeichen, keine offenen Worte, frecher Umgang, keine gute Hygiene , betriebsblinde Mitarbeiter. ## Verbesserungsvorschläge Die Ärzte sollten generell auf der Station sein wenn sie dienst haben. die Pfleger sollten sich fragen, ob sie Freude an der Arbeit haben. Sie sollten wissen, dass es Konsequenzen gibt, wenn sie Patienten absichtlich gefährden. Es sollte eine regelmässige Überprüfung der Leistungen stattfinden. Die Keime müssen intensiver bekämpft werden. Die Reinigung ist ganz schlecht. Das sollten Fachkräfte für Hygiene machen. Es muss mehr desinfiziert werden. Mehrmals täglich. Masken und Handhygiene werden wieder vernachlässigt. Handschuhe tragen muss obligat sein. ## Weitere Informationen Ich bin körperlich und innerlich zerstört durch diese Erfahrungen. Ich überlege die Klinik zu verklagen . ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Was diese Familie durchlebt hat, ist von tiefem Schmerz geprägt – der Schmerz um eine Mutter, die nach einem Sturz eine Abwärtsspirale erlebte, und der Schmerz, sich in einer Situation gefühlt zu haben, in der die eigene Stimme nicht gehört wurde. Solche Erfahrungen können Angehörige körperlich und seelisch an ihre Grenzen bringen. Ältere Menschen, die nach einem Sturz ins Krankenhaus kommen, sind besonders gefährdet: Ein **Delir** (ein plötzlicher Verwirrtheitszustand, der durch Krankheit, Medikamente oder eine veränderte Umgebung ausgelöst werden kann) tritt bei Hochbetagten häufig auf. Hinzu kommt das Risiko von **nosokomialen Infektionen** (Infektionen, die erst im Krankenhaus entstehen) sowie von weiteren Stürzen in der stationären Umgebung. In einer Situation wie dieser – mit einer schwer kranken, deliranten Patientin in fortgeschrittenem Alter – hatten weder die Patientin noch ihre Angehörigen in vielen Momenten einen realistischen Spielraum, direkt einzugreifen. Das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige in ähnlichen Situationen tun können Angehörige, die einen nahestehenden Menschen in einer solchen Lage begleiten, können an verschiedenen Punkten eine wichtige Rolle übernehmen – soweit es ihre eigenen Kräfte erlauben. - **Präsenz zeigen und Beobachtungen festhalten:** Angehörige, die regelmäßig zu Besuch sind, nehmen Veränderungen im Zustand oft früher wahr als das Personal. Es ist möglich, Beobachtungen schriftlich festzuhalten – mit Datum, Uhrzeit und konkreter Beschreibung. Diese Notizen können in Gesprächen mit dem Behandlungsteam hilfreich sein. - **Gezielt und konkret ansprechen:** Wer das Gefühl hat, dass ein ernstes Problem nicht wahrgenommen wird, kann es direkt benennen – zum Beispiel: „Ich mache mir Sorgen, dass meine Mutter gerade sehr unruhig ist und ich das als Zeichen einer Verschlechterung wahrnehme. Kann das jemand beurteilen?" Es ist möglich, dabei auf die Stationsleitung oder den zuständigen Oberarzt zuzugehen. - **Sturzrisiko aktiv ansprechen:** Bei bekannt sturzgefährdeten Patientinnen und Patienten ist es möglich, das Pflegepersonal direkt zu fragen, welche Maßnahmen zur **Sturzprophylaxe** (Vorbeugung von Stürzen) vorgesehen sind – etwa erhöhte Rufbereitschaft, Bettgitter oder eine Sitzwache. - **Unterstützung bei der Grundversorgung einbringen:** Wenn es die eigenen Kräfte zulassen, können Angehörige einzelne Versorgungsaufgaben selbst übernehmen oder ergänzen – zum Beispiel Begleitung bei Toilettengängen, wenn das Personal nicht sofort verfügbar ist. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und ein **Patientenverfügung** regeln im Voraus, wer im Ernstfall Entscheidungen treffen darf und welche medizinischen Maßnahmen gewünscht oder abgelehnt werden – auch für den Fall, dass eine Person sich nicht mehr selbst äußern kann. - Eine **Notfallkarte oder ein Medikamentenplan**, den Betroffene immer bei sich tragen, kann dem Behandlungsteam bei der Aufnahme wichtige Informationen liefern – zu Vorerkrankungen, Allergien und aktueller Medikation. - Es ist möglich, schon vor einem möglichen Krankenhausaufenthalt mit der Hausärztin oder dem Hausarzt zu besprechen, welche Kliniken in der Region auf die Versorgung hochbetagter Menschen spezialisiert sind – zum Beispiel durch eine geriatrische Abteilung mit besonderem Fokus auf Sturzprävention und Delirmanagement. - Angehörige können sich im Vorfeld über ihre Rechte informieren: das Recht auf Akteneinsicht, das Recht auf ein Gespräch mit der Stationsleitung oder dem ärztlichen Dienst sowie die Möglichkeit, den Patientenfürsprecher oder die Patientenfürsprecherin des Krankenhauses einzuschalten. ### Sie sind nicht allein Die **Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)** bietet kostenlose, vertrauliche Beratung für Betroffene und Angehörige – auch dann, wenn es darum geht, Erlebnisse einzuordnen oder nächste Schritte zu überlegen ([www.patientenberatung.de](https://patientenberatung.de/)). Auf **mehr-patientensicherheit.de** ist es möglich, Erfahrungen wie diese anonym zu melden – denn jeder Bericht kann dazu beitragen, dass solche Situationen künftig seltener werden. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*