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title: "Narkosemedikation nicht ausreichend – Folge: OP bei vollem Bewusstsein und handlungsunfähig"
description: "Ein Patient erlebte eine Operation bei vollem Bewusstsein, weil Schlaf- und Schmerzmittel zu niedrig dosiert waren. Was dieser Fall zeigt."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/narkosemedikation-nicht-ausreichend-folge-op-bei-vollem-bewusstsein-und-handlungsunfaehig/"
case_number: "2024-1070"
categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Eingriff/Intervention/Operation"
date_published: "2024-12-18"
date_modified: "2024-12-18"
language: "de"
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# Narkosemedikation nicht ausreichend – Folge: OP bei vollem Bewusstsein und handlungsunfähig

Patientenbericht Nr. 2024-1070 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

**Kurztitel:** Narkosemedikation nicht ausreichend - Folge: OP bei vollem Bewusstsein und handlungsunfähig

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** Operationssaal, Krankenhaus
- **Alter:** 50-69 Jahre
- **Geschlecht:** weiblich
- **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Eingriff/Intervention/Operation

## Fallbeschreibung

Ich hatte vor kurzem einen ambulant geplanten Eingriff unter Vollnarkose. Die Vorbereitungen an dem Tag waren soweit ok, allerdings die OP selbst nicht. Scheinbar waren das Schlaf- und Schmerzmittel nicht ausreichend dosiert, dafür aber das muskelentspannende Medikament. So musste ich leider die OP bei vollem Bewusstsein, aber nicht handlungsfähig dieses mitzuteilen, durchleben.

## Was ist schlecht gelaufen?

Organisation, Terminplanung waren im Voraus schlecht

## Gedanken zur Analyse

Ein sehr kritisches und traumatisches Ereignis, das leider häufig auftreten kann. Der Fall zeigt, wie wichtig eine sorgfältige Anamnese vor dem Eingriff ist. Hier sollten unbedingt ggf. bekannte Komplikationen bei vorherigen Eingriffen sowie die regelmässige Einnahme von Schmerz- und Schlafmitteln (u.a. Ibuprofen, Aspirin, Paracetamol, Melatonin) durch Gesundheitspersonal erfragt bzw. Patienten und Angehörigen genannt werden.

An die Fallberichtenden:
Vielen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht. Wir haben Ihren Fall inzwischen anonymisiert, bearbeitet und analysiert. Ihr Bericht enthält sehr wichtige Informationen, aus denen wir übergreifend Empfehlungen sowohl für Patienten und Angehörige, als auch Mitarbeitende im Gesundheitswesen ableiten werden. Ihre Meldung hat somit einen sehr wichtigen Beitrag für die Patientensicherheit geleistet.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

Wichtig ist in solchen Fällen ist, dass Sie als Patient direkt vor der Einleitung nochmal auf eine mögliche Intoleranz der Schmerzschlafmittel hinweisen. Wenn Sie sich als Patient und Angehöriger im Aufklärungsgespräch vor der OP nicht ernst genommen fühlen, ist eine klare Kommunikation Ihrer Bedenken zu empfehlen. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp erstellt:  https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit\_TippsVersicherte\_01.pdf Weisen Sie als Patient explizit vor dem Eingriff auf bereits mögliche Komplikationen aus vorherigen Eingriffen sowie Intoleranzen und regelmässige Medikamenteneinnahmen hin. Seien Sie dabei beharrlich.

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*