--- title: "Nicht bemerkter Schlaganfall während Krankenhausaufenthalt" description: "Ein Schlaganfall blieb während eines stationären Aufenthalts unentdeckt. Dieser Fall zeigt, wie wichtig Beobachtung und Kommunikation sind." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/nicht-bemerkter-schlaganfall-waehrend-krankenhausaufenthalt/" case_number: "2024-1432" categories: "Betreuung/Versorgung besonders hilfsbedürftiger Patienten (inkl. Kinder), Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen" date_published: "2025-08-28" date_modified: "2025-08-28" language: "de" --- # Nicht bemerkter Schlaganfall während Krankenhausaufenthalt Patientenbericht Nr. 2024-1432 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Betreuung/Versorgung besonders hilfsbedürftiger Patienten (inkl. Kinder), Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen ## Fallbeschreibung Mein Vater hatte eine kleine OP und musste danach noch stationär im Krankenhaus bleiben, er durfte erst einmal nicht aufstehen. Einige Krankenschwestern waren sehr unfreundlich und haben ihn auf der Bettpfanne 2,5 Stunden liegen gelassen. Mit der Begründung: Sie bleiben so lange darauf liegen, bis da was drin ist. Als ich am nächsten Tag wieder zu Besuch war, lag er regungslos im Bett und konnte nicht sprechen. Ich habe die Krankenschwester gefragt, was hier los ist: Nichts, seine Vitalwerte sind in Ordnung. Auf die Nachfrage, wann er zuletzt getrunken und gegessen hat, kam nur: Weiß sie nicht genau. Sein Bettnachbar meinte heute bisher nicht. Ich habe ihn sofort an den Tropf mit Flüssigkeit legen und den Arzt rufen lassen. Der kam nach über 2 Stunden gehetzt aus der Notaufnahme und versuchte meinen Vater anzusprechen. Der reagierte kaum. Er sagte: „Da ist alles okay, seine Vitalwerte sind in Ordnung“, und ging dann. Sein Bettnachbar sagte: Ich passe auf ihn auf, wenn es schlimmer wird, ruft er mich sofort an. Zum Glück ist er am nächsten Tag wieder in das andere Krankenhaus verlegt worden, wo er vorher war. Die haben mich dann sofort angerufen und gefragt, was mit ihm los ist und dann beim 2. Anruf später gesagt, dass er einen Schlaganfall hatte, der nicht bemerkt worden ist. Die Oberschwester rief mich am nächsten Tag an und ich habe mich über die schlechte und unzureichende Behandlung beschwert. ## Was ist gut gelaufen? Die OP ist gut verlaufen, die Oberärztin und einige Krankenschwestern waren freundlich Das etwas kleinere Krankenhaus, wo er vor und nach der OP war, die Station und die Schwestern sind alle sehr freundlich, hilfsbereit und kompetent. Auch alle von der Notaufnahme. Er musste dann mit Hilfe von Logopädie wieder sprechen lernen und sitzt seit dem Vorfall im Rollstuhl. ## Was ist schlecht gelaufen? Die Behandlung von älteren und hilflosen Menschen, die sich nicht wehren können, und die Schwestern und Ärzte, die keine Zeit mehr für die Patienten haben. Sonst wäre der Schlaganfall bemerkt worden! Wie ich aus meinem Freundeskreis gehört habe, ist ein unentdeckter Schlaganfall im stationären Aufenthalt im Krankenhaus keine Seltenheit. ## Verbesserungsvorschläge Mehr Personal, mehr Zeit für die Patienten, kürzere Schichten für das Personal, Respekt und Wertschätzung für ältere Menschen. Bessere Bezahlung, nicht nur Profit. Missstände in Krankenhäusern ernst nehmen und nicht vertuschen. ## Weitere Informationen Rechtliche Schritte haben wir nicht eingereicht, das dauert ja sehr viele Jahre. Das wurde uns von der Krankenkasse angeboten. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Einen Angehörigen hilflos im Krankenbett zu erleben und um Hilfe kämpfen zu müssen – das ist eine außerordentlich belastende Erfahrung. Dieser Fall zeigt, wie ein Schlaganfall (eine plötzliche Durchblutungsstörung im Gehirn) bei einem älteren, bettlägerigen Patienten während eines stationären Aufenthalts unerkannt bleiben kann. Ältere Menschen nach einer Operation sind oft geschwächt, können sich nicht selbst bemerkbar machen und sind auf die Aufmerksamkeit anderer angewiesen. Veränderungen in Sprache, Bewegung oder Reaktionsvermögen können in diesem Kontext leicht übersehen oder fehlgedeutet werden – besonders wenn Vergleichswerte wie technische Messdaten (sogenannte Vitalzeichen) unauffällig erscheinen. In einer Situation wie dieser gab es für den Patienten selbst keinen realistischen Spielraum zum Eingreifen – das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Angehörige kennen den betroffenen Menschen oft besser als das Pflegepersonal – und können genau deshalb einen wichtigen Beitrag leisten, wenn sie Veränderungen wahrnehmen. - **Veränderungen klar und direkt ansprechen:** Wirkt eine Person anders als gewohnt – schläfriger, stiller, verwirrt oder spricht sie plötzlich undeutlich –, ist es möglich, das direkt und bestimmt zu benennen: *„Mein Vater verhält sich völlig anders als gestern. Ich möchte, dass das jetzt ärztlich abgeklärt wird."* - **Den FAST-Test kennen:** FAST steht für Face (Gesicht), Arms (Arme), Speech (Sprache), Time (Zeit). Hängt ein Mundwinkel herab, kann ein Arm nicht gehoben werden, ist die Sprache verwaschen oder fehlt sie – dann kann das auf einen Schlaganfall hinweisen. Diese Beobachtungen lassen sich gezielt dem medizinischen Personal mitteilen. - **Nachdruck einfordern, wenn Bedenken nicht gehört werden:** Wird eine dringende Beobachtung nicht ernst genommen, ist es möglich, ausdrücklich um eine ärztliche Untersuchung zu bitten – und dabei deutlich zu machen, dass man sich mit einer allgemeinen Aussage über Messwerte nicht zufriedengibt. - **Konkrete Fragen stellen:** Fragen wie *„Wann hat mein Vater zuletzt gegessen und getrunken?"* oder *„Wann wurde er zuletzt von einer Ärztin oder einem Arzt gesehen?"* können helfen, wichtige Informationen einzuholen und Lücken in der Versorgung sichtbar zu machen. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und ein **Patientenbrief** können festhalten, wer im Ernstfall Entscheidungen treffen darf und welche Informationen das medizinische Personal über den betroffenen Menschen kennen sollte – zum Beispiel typisches Verhalten, Sprache und Orientierung im Alltag. - Es ist möglich, vor einem geplanten Krankenhausaufenthalt eine **Begleitperson** zu benennen, die regelmäßig zu Besuch kommt und Veränderungen einschätzen kann. - Treten während eines stationären Aufenthalts Probleme auf, kann eine **Beschwerde beim Patientenfürsprecher oder der Patientenfürsprecherin** des Krankenhauses eingereicht werden – diese Funktion ist in den meisten deutschen Krankenhäusern gesetzlich vorgeschrieben. - Nach dem Aufenthalt ist es möglich, Vorfälle bei der **[Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** zu schildern oder auf **mehr-patientensicherheit.de** zu melden – damit andere von ähnlichen Situationen erfahren und geschützt werden können. ### Sie sind nicht allein Wer als Angehörige oder Angehöriger eine solche Erfahrung gemacht hat, kann sich kostenlos und unabhängig bei der **Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD)** beraten lassen – telefonisch, online oder vor Ort. Auf **mehr-patientensicherheit.de** ist es außerdem möglich, Erlebnisse wie dieses anonym zu melden, damit sie zur Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland beitragen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*