--- title: "Patient aus stationärer Behandlung mit unbehandeltem Dekubitus entlassen" description: "Ein Patient wurde mit unbehandeltem Dekubitus entlassen und konnte nicht selbstständig trinken. Wie es dazu kam und was dieser Fall für die Patientensicherheit bedeutet." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/patient-aus-stationaerer-behandlung-mit-unbehandeltem-dekubitus-entlassen/" case_number: "2025-156" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Druckgeschwür (Dekubitus)" date_published: "2025-05-07" date_modified: "2025-05-07" language: "de" --- # Patient aus stationärer Behandlung mit unbehandeltem Dekubitus entlassen Patientenbericht Nr. 2025-156 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Pflege, Stationäre Langzeitpflege (Pflegeheim), Krankenhaus, Normalstation, Notaufnahme - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Druckgeschwür (Dekubitus) ## Fallbeschreibung Patient wurde aus stationärer Behandlung mit einem unbehandelten Dekubitus entlassen. Ferner war er nicht in der Lage eigenständig zu trinken. Einige Tage später habe ich den Notarzt gerufen, weil er kaum noch ansprechbar war und schwere Durchfälle hatte. Da er auch noch Zuhause bettlägerig war und sich kaum bewegen konnte, auch bei seiner Entlassung, durfte er gar nicht aus dem Krankenhaus entlassen werden. Was zur Folge hatte, das er jetzt seitdem auf Intensiv liegt. Seine Überlebensrate lt. den Ärzten war 50/50. Wenn ein Mensch sich nicht im Bett bewegen kann und nicht eigenständig trinken kann, darf er nicht entlassen werden. Und ich werde ihn auch nicht so wieder zurücknehmen und Betreuen. Ansonsten folgt eine Anzeige bei der Polizei wegen unterlassender Hilfeleistung bzw. Anzeige wegen fahrlässiger Tötung. Eine schriftliche Stellungnahme des Pflegepersonals vom Pflegedienstes liegt mir vor wegen Dekubitus. Der entsteht nicht von jetzt auf gleich, sondern ist auf eine unsachgemäße Lagerung zurückzuführen. Ein Dekubitus ist immer ein vermeidbarer Fehler! Es erfolgte 3 Wochenaufenthalt und Pflege in der Geriatrie im gleichen Krankenhaus. Dort wurde der Dekubitus endlich versorgt mit einer entsprechenden Dekubitus-Matratze. Dem Patienten blieben aber die unsäglichen Schmerzen nicht erspart. Danach erfolgte durch einen Pflegeüberleistungsbogen und durch meine Suche nach einem dauerhaften Pflegeplatz eine Unterbringung mit Pflegegrad 3 (was viel zu wenig ist) in das Seniorenheim. Mittlerweile ist sein Dekubitus auf Stufe IV und es wird sogar eine Palliativmaßnahme erwogen. Das alles wegen falscher Lagerung von der Station im Krankenhaus. ## Was ist gut gelaufen? Nix ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Dieser Fall zeigt, wie tiefgreifend belastend eine Entlassung aus dem Krankenhaus sein kann, wenn zu Hause schwerwiegende Versorgungslücken entstehen – und wie sehr das auch Angehörige trifft, die plötzlich Verantwortung übernehmen, die sie allein nicht tragen können. Ein Dekubitus (auch Druckgeschwür genannt: eine Wunde, die durch anhaltenden Druck auf die Haut entsteht, zum Beispiel bei dauerhafter Bettlägerigkeit) sowie fehlende Fähigkeit zur selbstständigen Flüssigkeitsaufnahme stellen ernste medizinische Zustände dar, die eine strukturierte Weiterversorgung erfordern. In einer Situation wie dieser gab es für die angehörige Person keinen realistischen Spielraum, das Geschehene zu verhindern – die Entscheidungen über Entlassungszeitpunkt und Versorgungszustand lagen vollständig beim medizinischen und pflegerischen Fachpersonal. Das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können - Angehörige können bereits **vor der Entlassung** gezielt nachfragen, ob alle medizinischen Voraussetzungen für eine sichere Rückkehr nach Hause erfüllt sind. Eine mögliche Formulierung: „Kann mir jemand erklären, welche Versorgung mein Angehöriger zu Hause braucht – und wer das übernimmt?" - Wenn erkennbar ist, dass die häusliche Versorgung nicht sichergestellt werden kann, ist es möglich, ausdrücklich um ein **Entlassungsgespräch** mit dem zuständigen Arzt oder der zuständigen Ärztin und dem Sozialdienst des Krankenhauses zu bitten. Der Sozialdienst ist eine Stelle im Krankenhaus, die bei der Planung der Weiterversorgung hilft. - Angehörige können eine Entlassung auch **schriftlich ablehnen oder unter Vorbehalt akzeptieren**, wenn sie der Auffassung sind, dass die Versorgung nicht gesichert ist. Das ist ein legitimes Mittel, auf das niemand verzichten muss. - Wenn nach der Entlassung Zeichen einer Verschlechterung auftreten – wie Bewusstseinstrübung, Fieber oder starker Durchfall – ist das Rufen des Notarztes (Notruf **112**) eine wichtige und richtige Entscheidung, die ohne Zögern getroffen werden kann. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und ein **Patientenbrief** können dafür sorgen, dass Angehörige im Ernstfall rechtlich handlungsfähig sind und Entscheidungen für die betroffene Person treffen oder einfordern dürfen. - Wer regelmäßig pflegende Angehörige begleitet, kann sich bei der **Pflegeberatung der Krankenkasse** oder beim **Pflegestützpunkt** vor Ort über Ansprüche, Pflegegrade und Entlassungsrechte informieren – kostenlos und unabhängig. - Ein **Pflegeüberleistungsbogen** (ein strukturiertes Dokument, das den Pflegebedarf einer Person beschreibt und an die weiterversorgende Einrichtung weitergegeben wird) kann gezielt eingefordert werden, um sicherzustellen, dass wichtige Informationen nicht verloren gehen. - Die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** bietet kostenlose Beratung zu Patientenrechten, auch bei Verdacht auf Fehler in der Versorgung. Sie ist erreichbar unter **0800 011 77 22** (kostenfrei). ### Sie sind nicht allein Wer als Angehöriger eine solche Situation erlebt hat, trägt oft eine schwere Last – rechtlich, emotional und praktisch. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) und das Portal **mehr-patientensicherheit.de** bieten Informationen, Orientierung und die Möglichkeit, Erfahrungen zu teilen, damit andere von ähnlichen Situationen geschützt werden können. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*