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title: "Patientenblatt mit wichtigen Daten zur OP in Akte vertauscht"
description: "Ein vertauschtes Patientenblatt vor einer Nebenhöhlen-OP hätte zu falscher Narkose führen können. Wie der Fehler rechtzeitig erkannt wurde."
url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/patientenblatt-mit-wichtigen-daten-zur-op-in-akte-vertauscht/"
case_number: "2025-300"
categories: "Organisation/allgemeine Abläufe, Patientenidentifikation"
date_published: "2025-11-19"
date_modified: "2025-11-19"
language: "de"
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# Patientenblatt mit wichtigen Daten zur OP in Akte vertauscht

Patientenbericht Nr. 2025-300 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht.

## Angaben zum Fall

- **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient
- **Art der Einrichtung:** Krankenhaus, sonstiger Bereich
- **Alter:** 50-69 Jahre
- **Geschlecht:** weiblich
- **Kategorie:** Organisation/allgemeine Abläufe, Patientenidentifikation

## Fallbeschreibung

Als ich zur geplanten OP der Nebenhöhlen erschien und nach dem Beruhigungsmittel gefragt habe, das ich mit der Anästhesistin besprochen hatte, hieß es, es wäre nicht vermerkt und mir würde keins gegeben werden. Im Gegenzug wurde mir gesagt, dass aber noch der Blutzucker bei mir getestet werden sollte. Ich frug nochmals nach dem Beruhigungsmittel, die Schwester sagte sie würde nochmal nachschauen, verließ das Zimmer und kam mit der Info wieder, ich würde keins bekommen. Nachdem sie nochmals den Raum verlassen hatte schaute ich in meiner Akte, die auf dem Tisch lag, nach, da ich mir sicher war, dass die Anästhesistin das Beruhigungsmittel dort vermerkt hatte. In der Akte stellte ich fest, dass das Blatt mit den wichtigsten Daten zur OP vertauscht war (falscher Name, Gewicht, Narkosemittel etc). Ich machte die Schwester darauf aufmerksam, sie entschuldigte sich mehrmals, besorgte das richtige Patientenblatt und ich bekam endlich das Beruhigungsmittel.

## Was ist schlecht gelaufen?

Die Akte wurde nicht auf Richtigkeit kontrolliert

## Verbesserungsvorschläge

Man sollte vor einer Operation überprüfen, ob Patient und Akte übereinstimmen

## Weitere Informationen

Man sollte als Patient immer aufpassen und hinterfragen.

## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige

*Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.*

### Was in solchen Situationen passieren kann

Eine geplante Operation ist für viele Menschen eine aufwühlende Situation – und es ist belastend, wenn im Vorfeld Unstimmigkeiten auftreten, die Unsicherheit erzeugen. In dem hier geschilderten Fall war in der Akte ein Patientenblatt einer anderen Person eingelegt: mit falschem Namen, falschem Gewicht und anderen Narkosemitteln als vereinbart. Solche Verwechslungen von Unterlagen können vorkommen und bleiben nicht immer sofort auffällig – umso wichtiger ist es, dass es Wege gibt, sie rechtzeitig zu erkennen.

### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann

Wer sich vor oder während einer Operation aktiv einbringen möchte, hat einige Möglichkeiten, zur Richtigkeit der eigenen Behandlung beizutragen.

- **Vorabgespräche schriftlich festhalten:** Wenn im Aufklärungsgespräch – etwa mit der Anästhesistin oder dem Anästhesisten (Fachärzt:in für Narkose) – Vereinbarungen getroffen werden, kann es hilfreich sein, diese selbst zu notieren: Datum, Gesprächspartner:in und die getroffene Absprache. So lässt sich im Zweifelsfall konkret darauf hinweisen.
- **Aktiv nachfragen, wenn etwas nicht stimmt:** Wenn eine vereinbarte Maßnahme nicht umgesetzt wird, ist es möglich, hartnäckig nachzufragen – auch mehrfach. Ein Formulierungsbeispiel: „Ich bin sicher, dass diese Absprache im Vorgespräch gemacht wurde – kann jemand das bitte noch einmal in der Akte prüfen?"
- **Eigene Identifikationsdaten kennen und einbringen:** Vor einer Operation ist es üblich, dass Name, Geburtsdatum und der geplante Eingriff abgeglichen werden. Wer möchte, kann diesen Abgleich aktiv einfordern oder die eigenen Daten von sich aus nennen, um eine Überprüfung anzuregen.
- **Bedenken klar benennen:** Wenn etwas nicht stimmig erscheint, ist es möglich, das direkt auszusprechen – auch wenn die Situation stressig ist. Medizinisches Personal ist auf solche Hinweise angewiesen und nimmt sie in aller Regel ernst.

### Worauf Sie achten können

- Werden Sie zu Beginn jedes Gesprächs und vor dem Eingriff nach Ihrem Namen und Geburtsdatum gefragt? Das ist ein Zeichen für einen sorgfältigen Identitätsabgleich.
- Sind alle im Vorgespräch vereinbarten Maßnahmen – etwa Art der Narkose oder besondere Medikamente – im weiteren Ablauf sichtbar berücksichtigt?
- Haben Sie die Möglichkeit, Unklarheiten anzusprechen, ohne unter Druck gesetzt zu werden?
- Fühlt sich das Team offen für Nachfragen an – auch kurz vor dem Eingriff?

## Eigenen Fall melden

- [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM)

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*Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*