--- title: "Propofol gelangte über den Zugang in das Ellenbogengewebe" description: "Ein Venenzugang versagte bei einer ambulanten Magenspiegelung: Das Narkosemittel Propofol gelangte ins Gewebe. Ein Fall über Risiken bei der Narkose." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/propofol-gelangte-ueber-den-zugang-in-das-ellenbogengewebe/" case_number: "2025-111" categories: "Qualifikation/Kompetenz von Personal, Verfügbarkeit von Ressourcen" date_published: "2025-04-09" date_modified: "2025-04-09" language: "de" --- # Propofol gelangte über den Zugang in das Ellenbogengewebe Patientenbericht Nr. 2025-111 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Operationssaal, Krankenhaus - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Qualifikation/Kompetenz von Personal, Verfügbarkeit von Ressourcen ## Fallbeschreibung Magenspiegelung als ambulante Behandlung im Krankenhaus. Im rechten Arm wurde ein Zugang für das Narkosemittel (Propofol) gelegt und verabreicht. Ich lag zu diesem Zeitpunkt auf dem Rücken. Ich musste mich nach links drehen und lag auf der linken Seite. Zwei Helferinnen und der Arzt warteten darauf, dass das Narkotika wirkte. Ich blieb wach. Am linken Arm wurde ein neuer Zugang gelegt und Propofol verabreicht. Kurz darauf schlief ich ein und erwachte nach der Magenspiegelung, die unproblematisch verlaufen war. Die Helferin, die die Zugänge gelegt hatte, sagte zu mir, dass ich auf den rechten Arm zu Hause einen Kühl-Akku legen sollte. ## Was ist gut gelaufen? Schon gegen Abend am gleichen Tag wurden die Schmerzen an und um die Einstichstelle des rechten Armes erheblich. Die Haut war angeschwollen und druckempfindlich. Die Bewegung des Gelenkes verursachte unerträgliche Schmerzen. In der Nacht konnte ich nicht auf dem Arm liegen. Am nächsten Tag habe ich meinen Hausarzt aufgesucht und den entzündeten rechten Arm vorgezeigt. Um die Entzündung zu stoppen, hat er ein Antibiotikum, Schmerzmittel und alle paar Stunden einen Umschlag in der Armbeuge mit "Rivanol" Lösung verordnet. ## Was ist schlecht gelaufen? Im Krankenhaus hätte man sofort Gegenmaßnahmen einleiten müssen. Das Personal war über die Problematik der Propofol Nebenwirkungen nicht informiert. ## Verbesserungsvorschläge Sensibilisierung des Behandlungspersonals ## Weitere Informationen Kann die Entzündung mit Propofol eine Langzeitwirkung haben? Die Behandlung ist noch nicht abgeschlossen. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Eine Magenspiegelung unter Narkose ist ein routinemäßiger Eingriff – umso belastender ist es, wenn danach unerwartete Schmerzen und Schwellungen auftreten und die Ursache zunächst unklar bleibt. Was dieser Patient erlebte, ist eine bekannte, aber nicht immer sofort erkannte Komplikation: das Narkosemittel Propofol gelangte nicht in die Vene, sondern in das umliegende Gewebe – ein Vorgang, den Fachleute als Paravasat bezeichnen. Propofol kann bei Kontakt mit Weichteilgewebe Reizungen und Entzündungen auslösen. Ein erster Zugang am rechten Arm zeigte keine Wirkung, woraufhin ein zweiter Zugang am linken Arm gelegt wurde. Dass das Mittel am rechten Arm ins Gewebe ausgetreten war, wurde im Moment des Eingriffs offenbar nicht erkannt. Noch am Abend desselben Tages traten dort erhebliche Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung auf. Der Patient suchte am nächsten Tag eigenständig seinen Hausarzt auf, der eine gezielte Behandlung einleitete. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wer nach einem ambulanten Eingriff mit Narkose ungewöhnliche Beschwerden an der Einstichstelle bemerkt, kann verschiedene Schritte unternehmen – auch dann, wenn der Eingriff selbst gut verlaufen ist. - **Beschwerden noch in der Einrichtung ansprechen:** Wer nach dem Aufwachen Schmerzen, Schwellung oder Wärme an einer Einstichstelle bemerkt, kann das Pflegepersonal noch vor der Entlassung darauf hinweisen. Eine Formulierung wie *„Mein Arm tut weh und fühlt sich geschwollen an – kann das jemand anschauen?"* ist dafür ausreichend. - **Entlassungsgespräch für Fragen nutzen:** Nach einem Eingriff mit Narkose ist es möglich, gezielt zu fragen, worauf man in den nächsten Stunden achten sollte – und ab welchen Zeichen man eine ärztliche Praxis oder Notaufnahme aufsuchen sollte. - **Veränderungen im Verlauf beobachten:** Wenn sich Schmerzen oder Schwellungen nach der Entlassung verschlechtern statt verbessern, ist ein rasches Aufsuchen einer Hausarztpraxis oder – außerhalb der Öffnungszeiten – eines ärztlichen Bereitschaftsdienstes (Tel. 116 117) sinnvoll. - **Zeitlichen Verlauf dokumentieren:** Wer Beschwerden fotografisch festhält oder notiert, wann sie aufgetreten sind und wie sie sich entwickeln, erleichtert der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt die Einschätzung. ### Worauf Sie achten können - Schmerzen, Schwellungen, Rötungen oder Wärmegefühl an einer Einstichstelle – auch dann, wenn sie erst Stunden nach dem Eingriff auftreten – können auf ein Paravasat (Austritt von Flüssigkeit ins Gewebe) hinweisen und verdienen ärztliche Aufmerksamkeit. - Eine Einstichstelle, die nach einem Narkosemittel angelegt wurde, aber keine sichtbare Wirkung hatte, ist ein mögliches Zeichen dafür, dass der Zugang nicht korrekt in der Vene lag. - Kühlmaßnahmen allein reichen bei einer ausgeprägten Reaktion möglicherweise nicht aus – eine ärztliche Beurteilung ist dann sinnvoll, um weitere Schritte abzuklären. - Bestehende Beschwerden, die nach einigen Tagen nicht besser werden oder sich verschlechtern, sind ein Anlass, erneut ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen – auch wenn eine Behandlung bereits eingeleitet wurde. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*