--- title: "Schlaganfall falsch gedeutet" description: "Eine Patientin erlitt einen Schlaganfall – doch die Symptome wurden fehlgedeutet. Wie Vorurteile die Diagnose verzögerten und was wir daraus lernen können." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/schlaganfall-falsch-gedeutet/" case_number: "2024-1147" categories: "Verhalten des Gesundheitspersonals, Diskriminierend/Vorurteile" date_published: "2025-02-20" date_modified: "2025-02-20" language: "de" --- # Schlaganfall falsch gedeutet Patientenbericht Nr. 2024-1147 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Patientin oder Patient - **Art der Einrichtung:** Krankenhaus - **Alter:** 15-29 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Verhalten des Gesundheitspersonals, Diskriminierend/Vorurteile ## Fallbeschreibung Ich erwachte ohne die Funktion meiner Beine. Nachdem ich zur Toilette gekrochen und zurück ins Bett gerobbt bin, bat ich meine Mitbewohnerin um Hilfe. Als der Krankenwagen mich in die Notaufnahme brachte, konnte ich noch mit Unterstützung soweit alles tun. Doch mein Zustand verschlechterte sich sehr schnell. Aufgrund des starken Schwindels konnte ich meine Augen kaum offen halten oder fokussieren. Ich habe bei den Ersthelfern darauf hingewiesen, dass ich eine Diagnose habe. Ich habe dies getan, damit eventuell schneller herausgefunden wird, um was es sich handelt und nicht, dass es gegen mich verwendet wird und in allen Arztbriefen drinsteht. Denn was hat meine psychische Erkrankung mit einem Schlaganfall zu tun? Mir war so unwohl, dass ich kaum in der Lage war, mit anderen zu sprechen. Allgemein fiel mir sprechen sehr schwer. Ich habe erwähnt, dass meine Zunge kribbelt, jedoch wurde dem keine Beachtung geschenkt. Ich habe am Anfang die Bitte geäußert, mir zu helfen auf die Toilette zu gehen. Als ich die Tür schloss, verlor ich das Gleichgewicht und fiel mit meinem Gesicht gegen die Wand. Danach konnte ich noch irgendwie auf die Toilette gehen, bevor ich mich zurück auf den Boden fallen ließ. Der Student/ Die Studentin half mir zurück ins Bett zu kommen, wo ich dann 6-7 Stunden verbrachte. Ich fragte nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt, erhielt jedoch die Antwort, dass dies in meinem Alter unwahrscheinlich sei. Danach konnte ich nicht mehr sprechen. Der/ Die Assistenzarzt:in kam in dieser Zeit mehrmals zu mir, um mich zu untersuchen, doch als ich meine Arme und Beine nicht heben konnte, ging er/ sie genervt weg. Es scheint als ob der Arzt/ die Ärztin meinen Zustand als übertrieben und überreagierend empfunden hat. Niemand reagierte, selbst als ich mich mehrmals einnässte. Ich musste mir nicht anders zu helfen. Ich war nicht in der Lage, meinen Körper zu bewegen oder zu sprechen, aber ich war teilweise wach und bekam alles mit, einschließlich des Diebstahls meiner Tasche. Der Arzt/ Die Ärztin schickte mich dann nach Hause. Der Krankentransport war verwundert über meinen Zustand und wollte mich zunächst nicht mitnehmen, doch die Pflegekraft sagte, ich könne nach Hause gehen. Es wurde daraufhin eine Einweisung in die Psychiatrie empfohlen. Daraufhin lag ich zwei Tage zu Hause, wurde dann in ein anderes Krankenhaus überwiesen, wo ich zwei Tage lang auf der Krisenintervention verbrachte. Anschließend wurde ich nochmal verlegt, wo ein CT gemacht und eine Notfalloperation durchgeführt wurde. Danach folgten 8 Wochen stationärer Behandlung, gefolgt von einer zweimonatigen Rehabilitationsphase. ## Was ist schlecht gelaufen? Bis heute kann ich nicht nachvollziehen, warum kein CT durchgeführt wurde und ich stattdessen fünf Tage warten musste. Eine Pflegekraft gab mir 1-2 mal Tabletten, die mich schläfrig machten. Daraufhin heißt es im Behandlungsbericht, dass die Patientin nur geschlafen hätte. ## Verbesserungsvorschläge Psychische Erkrankungen ernst nehmen aber Menschen die eine haben, nicht direkt abstempeln! ## Weitere Informationen Der Arzt/ Die Ärztin sollte sich darüber bewusst sein, welche Fehler er/ sie begangen hat und wie stark mich seine/ ihre Stigmatisierung beinahe das Leben gekostet hätte. Ich möchte verhindern, dass niemand anderes durch ähnliche Vorfälle Schaden erleidet. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Diese Erfahrung ist außerordentlich belastend – körperlich, emotional und in dem tiefen Vertrauen, das man einer medizinischen Einrichtung entgegenbringt. Was die betroffene Person erlebt hat, war eine schwere medizinische Notlage, in der sie trotz sichtbarer Symptome stundenlang ohne angemessene Diagnostik blieb. Ein Schlaganfall (kurz: eine plötzliche Durchblutungsstörung im Gehirn) kann Menschen jeden Alters treffen. Zu den möglichen Anzeichen gehören einseitige Lähmungen, Sprach- und Schluckschwierigkeiten, Kribbeln in der Zunge oder im Gesicht, starker Schwindel und Gleichgewichtsverlust. In dieser Situation war die Betroffene zunehmend außerstande, sich selbst Gehör zu verschaffen – sie konnte sich kaum bewegen und verlor die Fähigkeit zu sprechen. Es gab für sie in dieser Lage keinen realistischen Spielraum mehr, aktiv in die Situation einzugreifen. Das ist wichtig anzuerkennen. Hinzu kommt ein Umstand, der in der Versorgung nach wie vor eine Rolle spielt: Menschen mit bekannten psychischen Erkrankungen erleben manchmal, dass ihre körperlichen Symptome weniger ernst genommen werden. Das Phänomen hat einen Namen – diagnostische Überschattung – und beschreibt, wenn körperliche Beschwerden fälschlicherweise auf eine psychische Vorgeschichte zurückgeführt werden, anstatt eigenständig untersucht zu werden. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Wenn jemand mit einer Begleitperson in die Notaufnahme kommt oder eine solche kontaktieren kann, gibt es Möglichkeiten, als Fürsprecherin oder Fürsprecher aktiv zu werden: - Eine Begleitperson kann konkret und ruhig benennen, welche Veränderungen sie beobachtet – zum Beispiel: **„Sie konnte heute Morgen ihre Beine nicht bewegen. Das ist für sie völlig ungewöhnlich."** Konkrete Beobachtungen aus dem Alltag können helfen, den Ernst der Lage einzuordnen. - Es ist möglich, bei dem medizinischen Personal gezielt nachzufragen, ob ein bildgebendes Verfahren wie ein CT (eine Computertomographie, also eine detaillierte Röntgenuntersuchung) in Betracht gezogen wird – besonders wenn Symptome wie Lähmungen, Sprachprobleme oder starker Schwindel vorliegen. - Wenn sich der Zustand einer Person in der Notaufnahme sichtbar verschlechtert, kann die Begleitperson das Pflegepersonal oder eine Ärztin bzw. einen Arzt erneut ansprechen und auf die Veränderung hinweisen – auch wenn man das Gefühl hat, zu stören. - Es ist möglich, die Entlassung aus einer Notaufnahme in Frage zu stellen, wenn die betroffene Person noch offensichtlich körperliche Symptome zeigt. Eine Formulierung könnte sein: **„Ich mache mir Sorgen. Kann bitte noch einmal jemand nach ihr schauen, bevor wir gehen?"** ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine Notfallkarte oder ein kurzes schriftliches Dokument, das wichtige medizinische Informationen enthält – Vorerkrankungen, Medikamente, bekannte Diagnosen – kann dazu beitragen, dass Behandelnde sich schnell ein vollständiges Bild machen. Auf einer solchen Karte lässt sich auch vermerken, welche Informationen im Notfall geteilt werden dürfen. - Eine Vertrauensperson zu benennen, die im Notfall kontaktiert werden kann, ist eine Möglichkeit, auch dann eine Fürsprecherin oder einen Fürsprecher zu haben, wenn man selbst nicht mehr in der Lage ist, sich zu äußern. Eine Vorsorgevollmacht (ein rechtliches Dokument, das einer Person erlaubt, in medizinischen Fragen zu entscheiden) kann diesen Wunsch absichern. - Wer weiß, dass bei sich selbst oder bei nahestehenden Personen ein erhöhtes Risiko für bestimmte Erkrankungen besteht, kann sich vorab über typische Warnsymptome informieren – zum Beispiel über die bekannte FAST-Regel bei Schlaganfall: **F**ace (Gesichtslähmung), **A**rm (Armschwäche), **S**peech (Sprachstörung), **T**ime (Zeit ist entscheidend – Notruf wählen). - Erfahrungen wie diese lassen sich auf mehr-patientensicherheit.de anonym melden. Solche Berichte tragen dazu bei, dass Muster erkannt und Versorgungsstrukturen verbessert werden können. ### Sie sind nicht allein Wer eine ähnliche Erfahrung gemacht hat oder Fragen zur eigenen Patientensicherheit hat, kann sich kostenlos und unabhängig an die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** wenden. Auf **mehr-patientensicherheit.de** besteht außerdem die Möglichkeit, Erlebnisse anonym zu teilen und damit zur Sicherheit anderer beizutragen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*