--- title: "Schwere Hypothermie bei einem 15 Monate alten Kind durch kalte Infusionen" description: "Ein 15 Monate altes Kind entwickelte schwere Hypothermie durch unerwärmte Infusionen. Dieser Fall zeigt, wie einfache Maßnahmen Leben schützen." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/schwere-hypothermie-bei-einem-15-monate-alten-kind-durch-kalte-infusionen/" case_number: "2025-356" categories: "Verabreichung/Einnahme, Medikamente" date_published: "2025-12-16" date_modified: "2025-12-16" language: "de" --- # Schwere Hypothermie bei einem 15 Monate alten Kind durch kalte Infusionen Patientenbericht Nr. 2025-356 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Pflege, Nachtpflege, Rehaeinrichtung, stationär, Krankenhaus, Normalstation - **Alter:** 1-4 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Verabreichung/Einnahme, Medikamente ## Fallbeschreibung Behandlungsfehler mit schwerer Hypothermie bei einem Kleinkind. Ein kleines Kind wurde stationär aufgenommen und erhielt über einenTag kontinuierlich kalte Infusionen (Glukose/Elektrolyte-Lösungen) ohne jegliche Erwärmung der Flüssigkeit. Während der gesamten Infusionszeit wurde keine einzige Körpertemperatur gemessen oder dokumentiert. Das Kind entwickelte zunehmend Lethargie, schlief fast durchgehend, aß und trank kaum noch, hatte kalte Extremitäten und erbrach wiederholt (obwohl es 3 Tage zuvor beschwerdefrei war). Trotz mehrfacher Bitten der Eltern wurden weder die Infusionen erwärmt noch zusätzliche Untersuchungen (z. B. Blutgasanalyse, Laktat, Gerinnung) durchgeführt oder die Therapie angepasst. Das Kind wurde schließlich auf Wunsch der Eltern gegen ärztlichen Rat entlassen. Zu Hause entwickelte sich eine schwere Hypothermie (rektal gemessen bis 35,7 °C) mit kalten Extremitäten und anhaltender Apathie. Das Kind hat sich inzwischen erholt, aber das Ereignis hätte durch einfache Maßnahmen (Erwärmung der Infusionen, regelmäßige Temperaturkontrolle bei Säuglingen und Kleinkindern) verhindert werden können. Ich melde dies, damit in Zukunft bei Kindern unter 2 Jahren klare Protokolle für die Erwärmung aller intravenösen Flüssigkeiten und obligatorische Temperaturkontrollen eingeführt werden. ## Was ist gut gelaufen? Ärztliches Personal, das in der Notaufnahme war und die Triage durchgeführt hat. ## Was ist schlecht gelaufen? Krankenschwestern und Ärzte, die auf der Station sehr inkompetent gehandelt haben ## Verbesserungsvorschläge klare Protokolle für die Erwärmung aller intravenösen Flüssigkeiten und obligatorische Temperaturkontrollen sollten eingeführt werden ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein kleines Kind stationär behandelt wird und sich sein Zustand trotz laufender Therapie sichtbar verschlechtert, ist das für Eltern und Angehörige eine sehr belastende Erfahrung – besonders dann, wenn die eigenen Beobachtungen und Sorgen nicht ernst genommen werden. Säuglinge und Kleinkinder können Beschwerden nicht selbst benennen; sie sind vollständig auf aufmerksame Begleitung und sorgfältige medizinische Überwachung angewiesen. Bei der intravenösen Behandlung (Flüssigkeitsgabe direkt in die Vene) von Kleinkindern ist die Körpertemperatur ein wichtiger Überwachungswert. Kleine Kinder können ihre Körpertemperatur weit weniger gut regulieren als Erwachsene – unerwärmte Infusionslösungen können daher die Körperwärme senken. Fallen dabei regelmäßige Temperaturmessungen aus, kann eine Unterkühlung (Hypothermie) unbemerkt entstehen und sich verschlechtern. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Eltern und Begleitpersonen beobachten ihr Kind sehr genau – diese Beobachtungen sind medizinisch wertvoll und können aktiv in die Versorgung eingebracht werden. - Veränderungen im Verhalten des Kindes, wie ungewöhnliche Schläfrigkeit, Trinkverweigerung, Erbrechen oder kalte Hände und Füße, lassen sich konkret ansprechen: **„Unser Kind ist seit gestern viel schläfriger als sonst und trinkt kaum noch – wann wird die nächste Temperaturmessung durchgeführt?"** - Es ist möglich, direkt nach dem Überwachungsplan zu fragen – also wie häufig Körpertemperatur, Puls und weitere Werte gemessen werden. Regelmäßige Messungen gehören bei stationär betreuten Kleinkindern zur Grundversorgung. - Wenn Sorgen mehrfach geäußert werden, ohne dass eine Reaktion erfolgt, kann eine andere Person aus dem Behandlungsteam angesprochen werden – etwa die Stationsleitung, eine diensthabende Ärztin oder ein diensthabender Arzt. Das ist kein Angriff, sondern eine legitime Möglichkeit, Gehör zu finden. - Es ist möglich, konkret nach dem Grund für bestimmte Beobachtungen zu fragen: **„Die Hände und Füße unseres Kindes sind seit Stunden kalt – kann das mit der Infusion zusammenhängen?"** Solche Fragen helfen dem Behandlungsteam, Beobachtungen der Eltern in ihre Einschätzung einzubeziehen. ### Worauf Sie achten können - Veränderte Bewusstseinslage beim Kind: ungewöhnlich schläfrig, schwer weckbar, kaum Reaktion auf Ansprache oder Berührung. - Kalte Hände, Füße oder ein kühles Gesicht – auch wenn das Kind unter einer Decke liegt. - Deutlich vermindertes Trinken oder Essen sowie wiederholtes Erbrechen, das neu auftritt oder zunimmt. - Ob und wie häufig Körpertemperatur sowie weitere Vitalwerte (z. B. Puls, Sauerstoffsättigung) gemessen und dokumentiert werden – das lässt sich beim Pflegepersonal erfragen. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie nach einem Krankenhausaufenthalt Fragen haben oder das Gefühl, dass Ihrer Beobachtung nicht ausreichend Beachtung geschenkt wurde, bietet die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** kostenlose und vertrauliche Beratung an. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie Ihre Erfahrungen anonym melden und damit dazu beitragen, die Versorgung von Kindern in Zukunft sicherer zu machen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*