--- title: "Sepsis mit Nierenversagen und Dekubitus Grad III aufgrund mangelnder Aufmerksamkeit" description: "Ein Patient kommt mit leichtem Schlaganfall ins Krankenhaus und erleidet Sepsis, Nierenversagen und Dekubitus Grad III. Was lief schief und was können wir lernen?" url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/sepsis-mit-nierenversagen-und-dekubitus-grad-iii-aufgrund-mangelnder-aufmerksamkeit/" case_number: "2024-1120" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Blutvergiftung (Sepsis)" date_published: "2025-01-28" date_modified: "2025-01-28" language: "de" --- # Sepsis mit Nierenversagen und Dekubitus Grad III aufgrund mangelnder Aufmerksamkeit Patientenbericht Nr. 2024-1120 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Delir, Sepsis mit Nierenversagen und Dekubitus Grad III aufgrund mangelnder Aufmerksamkeit ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Blutvergiftung (Sepsis) ## Fallbeschreibung Eingeliefert wurde mein Vater mit Verdacht eines leichten Schlaganfall in die Klinik. Zu dem Zeitpunkt konnte er noch wie gewohnt mit Rollator gehen. Nur der linke Arm schmerzte und war etwas eingeschränkt. Nach 2 Tagen auf der Stroke wurde er auf die Normalstation entlassen. Der Zustand verschlechterte sich von Tag zu Tag deutlich. Er bekam Angstzustände und ein Delirium, zudem konnte er sich kam noch bewegen. Die Verabreichung des Essens und teilweise Trinken haben wir als angehörige bereits übernommen, da ansonsten die Tabletts mit Essen direkt unberührt wieder abgeräumt wurden. Wir hatten den Arzt darauf hingewiesen, dass sich der Zustand stark verschlechtert hat und er zu Hause immer vollständig klar war. Daraufhin passierte nicht viel. Die Schwestern gaben Trinken in großen Mengen, da sich eine Entzündung der Blase lt. Test abzeichnete. Der Bauch war hat und aufgebläht. In der darauffolgenden Nacht hatte er eine Sepsis mit Nierenversagen und wiederbelebende Maßnahmen wurden eingeleitet. Aus unserer Sicht hätte dies vermieden werden können, die Vorzeichen waren da und insbesondere bei einem Katheter muss besonderes Augenmerk darauf gelegt werden. Ab dann bangten wir jeden Tag. Der Zustand war kritisch und jeden Tag ein auf und ab. Mit den Ärzten gab es Diskussionen und teilweise aussagen wie: „Das ist wirklich nicht gut gelaufen“ Versuche Ihn zu verlegen scheiterten, da man hier auf das Wohlwollen der Ärzte angewiesen ist. Es gab Zusagen für Frühreha, doch dies war eher eine Hinhaltetaktik. Nach der Sepsis wurde er auf die Stroke erneut verlegt. Nach 4-5 Wochen kam er erneut auf die Normalstation. Wir fingen erneut an, uns um die Ernährung (Essen und Trinken) zu kümmern. Auch reklamierte ich die mangelnde Körperhygiene (Windeln Wechseln und Waschen), die Versorgung und die fehlende Mobilisierung. Die letzten Wochen wurde kam noch etwas getan, doch in die Reha wollte man Ihn nicht entlassen. Als ich mit einem Anwalt drohte, ging es dann plötzlich sehr schnell und er wurde auf eine Reha mit Stufe B verlegt. Hier stellte man direkt bei der Aufnahme fest, dass er einen Dekubitus Grad III hat. Das ist unglaublich, da beim Waschen oder Windeln wechseln das schwarze, Golfball große Loch bemerkt werden hätte müssen. Zudem wurde später festgestellt, dass im seinem Blut Risperdon nachgewiesen wurde. Dieses Mittel verabreicht man bei schwerer Demenz und bei Schizophrenie zum ruhig stellen. Ein NoGo bei Patienten die Antibiotika verschieben bekommen und eigentlich mobilisiert werden sollen! Alles in allem wendete ich mich mit meinem Anliegen über die Krankenkasse an den Medizinischen Dienst zur Beschwerde über die Fehlbehandlungen. Hierzu warte ich noch auf Antwort. Zudem werde ich als nächsten Schritt einen Anwalt suchen. Die Folgen aus der vernachlässigten Pflege und die mangelnde Aufmerksamkeit (trotz unserer Hinweise) kann ich nicht verstehen. Viel Arbeit im Pflegeumfeld hin oder her. Es geht hier um Menschen, die menschenwürdig behandelt werden müssen. Hierfür gibt es für mich keine Ausrede! Heute hat er Pflegestufe 5 und leidet immer noch sehr an den Schmerzen des Dekubitus. ## Was ist gut gelaufen? Die Reha Klinik Stufe B war hervorragend. Die Verlegung dorthin muss schnellstmöglich erfolgen, lieber den Druck an die Ärzte erhöhen. Das Beschwerdemanagement der Klinik einschalten. ## Was ist schlecht gelaufen? Fehleinschätzung bzw. Ignoranz. Pflege absolut mangelhaft, oft kein Wechseln der Windeln, kein Waschen, keine Ernährung etc. -> den Ärzten/der Klinik ging es nur darum aufgrund des multiplen Krankheitsbild möglichst viele Pauschalen abzurechnen. ## Verbesserungsvorschläge Das System ist bereits „Krank“ die Politik hat in den letzten Jahren vieles verschlimmert und auch jetzt geht der Weg weiterhin in die Richtung einer Mangelversorgung. ## Weitere Informationen Der ursprüngliche Leitgedanke von Hippokrates (Eid des Hippokrates) ging verlorgen. Die Gesundheit und das Wohlergehen meiner Patientin oder meines Patienten werden mein oberstes Anliegen sein. Ich werde die Autonomie und die Würde meiner Patienten respektieren. Ich werden den höchsten Respekt vor menschlichen Leben wahren. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein älterer Mensch ins Krankenhaus kommt und sich sein Zustand trotz Behandlung deutlich verschlechtert, ist das für Angehörige eine außerordentlich belastende Erfahrung – zumal wenn das eigene Eingreifen und wiederholte Hinweise nicht die erhoffte Wirkung zeigen. Fälle wie dieser zeigen, dass sich bei älteren, geschwächten Patient:innen im Krankenhaus schwerwiegende Komplikationen entwickeln können – darunter ein Delir (ein plötzlicher Verwirrtheitszustand), eine Sepsis (eine lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion), ein Nierenversagen sowie ein Dekubitus (ein durch anhaltenden Druck entstandenes Gewebsgeschwür) –, und dass Angehörige in solchen Situationen häufig als aufmerksame Beobachter eine wichtige Rolle spielen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Angehörige kennen den betroffenen Menschen oft besser als jede Fachkraft, die ihn erst seit wenigen Tagen kennt. Dieses Wissen ist wertvoll und kann aktiv eingebracht werden. - **Beobachtungen konkret und schriftlich festhalten:** Wer Veränderungen im Zustand eines Patienten – etwa zunehmende Verwirrtheit, Bewegungsunfähigkeit, aufgetriebener Bauch oder verändertes Verhalten – notiert und mit Datum und Uhrzeit festhält, kann diese Informationen gezielt und nachvollziehbar an das Pflegepersonal und die Ärzteschaft weitergeben. Eine solche Notiz kann etwa lauten: „Mein Vater ist seit gestern deutlich verwirrter als zu Hause – das ist nicht sein normaler Zustand." - **Das klinikinterne Beschwerdemanagement ansprechen:** Die meisten Krankenhäuser haben eine Patientenfürsprecherin oder einen Patientenfürsprecher sowie eine Beschwerdemanagement-Stelle. Diese können aufgesucht werden, wenn Anliegen auf der Station nicht gehört werden – ohne dass dafür rechtliche Schritte nötig sind. - **Eine Verlegung oder Verlegungsprüfung einfordern:** Es ist möglich, ausdrücklich nach einer Verlegung in eine andere Einrichtung oder in eine Rehabilitationsklinik zu fragen und diesen Wunsch schriftlich festzuhalten. Auch die behandelnde Krankenkasse kann hierbei unterstützen. - **Den Medizinischen Dienst (MD) einschalten:** Wenn konkrete Hinweise auf eine unzureichende Versorgung bestehen, kann über die Krankenkasse eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst beantragt werden. Dies ist ein offizieller Weg, der keine anwaltliche Vertretung voraussetzt. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung ermöglichen es, für den Fall der eigenen Entscheidungsunfähigkeit vorab festzulegen, wer medizinische Entscheidungen treffen darf und welche Behandlungen gewünscht oder abgelehnt werden. - Eine Notfallkarte oder ein Medikamentenplan, der alle aktuell eingenommenen Medikamente listet, kann bei einer Krankenhausaufnahme wichtige Informationen liefern – insbesondere bei älteren Menschen mit mehreren Erkrankungen. - Es ist möglich, sich im Vorfeld darüber zu informieren, welche Rechte Patient:innen und Angehörige im Krankenhaus haben – etwa das Recht auf Akteneinsicht, auf Aufklärung und auf eine Zweitmeinung. - Bei einem geplanten oder absehbaren Krankenhausaufenthalt kann eine Vertrauensperson benannt werden, die offiziell in die Kommunikation mit dem medizinischen Team einbezogen wird – sofern der Patient oder die Patientin dem zustimmt. ### Sie sind nicht allein Die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) bietet kostenlose und neutrale Beratung für Patient:innen und Angehörige – telefonisch, online und in regionalen Beratungsstellen. Weitere Informationen, Tipps und Möglichkeiten zur anonymen Fallmeldung finden Sie auf **mehr-patientensicherheit.de**. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*