--- title: "Sturz auf Stroke Unit, Behandlung mit Antiepileptika ohne nachgewiese Epilepsie" description: "Sturz im Bad, Antiepileptika ohne EEG-Nachweis: Ein Fall zeigt, wie mehrere Fehler auf einer Stroke Unit zu schwerwiegenden Folgen führten." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/sturz-auf-stroke-unit-behandlung-mit-antiepileptika-ohne-nachgewiese-epilepsie/" case_number: "2024-1313" categories: "Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene)" date_published: "2024-12-18" date_modified: "2024-12-18" language: "de" --- # Sturz auf Stroke Unit, Behandlung mit Antiepileptika ohne nachgewiese Epilepsie Patientenbericht Nr. 2024-1313 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Sturz auf Stroke Unit, Behandlung mit Antiepileptika ohne nachgewiesene Epilepsie ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Krankenhaus, Intensivstation - **Alter:** Keine Angabe - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene) ## Fallbeschreibung Meine Mutter wurde mit Verdacht auf Schlaganfall vom Notarzt in die Stroke Unit eingeliefert. Als ich mich am folgenden Tag telefonisch erkundigte, sagte mir die Schwester, ich solle mich nicht erschrecken, wenn ich komme. Man habe meine Mutter morgens im Bad gefunden und wisse nicht wie lange sie dort gelegen habe. Der Schock war allerdings sehr groß, meine Mutter hatte Hämatome im Gesicht. Darauf hat man ihr ein Antiepileptika verabreicht und ihr Zustand verschlechterte sich von Tag zu Tag, sie war gar nicht mehr ansprechbar. Ein Arztgespräch war erst möglich, nachdem ich eine Mail an die Klinik geschrieben habe. Der Arzt berichtete mir, man habe mit dem Medikament „ über das Ziel hinausgeschossen“. Trotzdem sollte am selben Tag eine weitere Infusion gegeben werden, das habe ich unterbunden. Letztendlich musste meine Mutter 2,5 Wochen auf der Neurologie verbringen, es folgte eine Lungenentzündung, Harnwegsinfekt und Dekubitus. Im Abschlussbericht stand, dass die Epilepsie niemals im EEG nachgewiesen wurde. Die Frage, wie meine Mutter verkabelt auf der Stroke Unit alleine zum Bad gehen konnte und dort unbemerkt einen längeren Zeitraum gelegen haben muss, konnte mir nicht beantwortet werden. ## Was ist schlecht gelaufen? Kommunikation mit den Ärzten, Überdosierung der Medikation ## Gedanken zur Analyse In diesem Fallbericht werden mehrere kritische Aspekte beschrieben, die die Kommunikation, die Diagnosestellung, den medizinischen Versorgungsprozess, den Umgang mit einer pflegebedürftigen Person und Schmerzen betreffen. An die Fallberichtenden: Vielen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht. Wir haben Ihren Fall inzwischen anonymisiert, bearbeitet und analysiert. Ihr Bericht enthält sehr wichtige Informationen, aus denen wir übergreifend Empfehlungen sowohl für Patienten und Angehörige, als auch Mitarbeitende im Gesundheitswesen ableiten werden. Ihre Meldung hat somit einen sehr wichtigen Beitrag für die Patientensicherheit geleistet. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* Dieser Fall zeigt, wie wichtig ist es, dass Patienten und Angehörige Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und Angehörige erstellt:  https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit\_TippsVersicherte\_01.pdf Es kann zunächst sinnvoll sein, zuerst das persönliche Gespräch mit dem jeweiligen Arzt zu suchen, um eventuelle Missverständnisse zu klären. Sollte dies zu keinem Ergebnis führen, haben Patienten, die sich schlecht oder falsch behandelt fühlen oder davon ausgehen, dass ihr Arzt oder ihre Ärztin gegen ärztliche Pflichten verstoßen hat, das Recht sich zu beschweren: https://gesund.bund.de/beschwerde-aerztliche-behandlung Patienten-Broschüre "Sicher im Krankenhaus": Wir möchten in diesem Zusammenhang auf die Broschüre "Sicher im Krankenhaus" verweisen, in der Sie weitere konkrete Tipps zum Thema xxxx finden: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2024/01/2023\_WEB\_SicherheitimKrankenhaus\_neutral.pdf Patientenrechte Wie auch in diesem Fall zu erkennen, sollten Patienten und Angehörige Ihre Rechte kennen. Links zu Patientenrechten finden Sie hier: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/patientenrechte/patientenrechte https://www.vdek.com/LVen/NRW/Politik/Stellungnahmen/\_jcr\_content/par/download\_6/file.res/vdek\_Position\_zu\_Patientenrechten.pdf ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*