--- title: "Umlagerungsintervalle von Pflegebedürftigen nicht eingehalten – Folge Dekubiti" description: "Lagerungsintervalle nicht eingehalten: Eine bettlägerige Pflegebedürftige entwickelt Dekubitus. Wie dieser Fall zeigt, warum Kontrolle wichtig ist." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/umlagerungsintervalle-von-pflegebeduerftigen-nicht-eingehalten-folge-dekubiti/" case_number: "2024-010" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Pflegerische Versorgung" date_published: "2025-01-07" date_modified: "2025-01-07" language: "de" --- # Umlagerungsintervalle von Pflegebedürftigen nicht eingehalten – Folge Dekubiti Patientenbericht Nr. 2024-010 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Umlagerungsintervalle von Pflegebedürftigen nicht eingehalten - Folge Dekubiti ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Pflege, Stationäre Langzeitpflege (Pflegeheim) - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Pflegerische Versorgung ## Fallbeschreibung Die Pflegebedürftige ist bettlägerig und muss daher stündlich umgelagert werden, um Dekubiti zu vermeiden. Die vorgegeben Lagerungsintervalle wurden nicht eingehalten. Die Pflegebedürftige hat geringe Anzeichen von Dekubiti. Die Dekubituslagerung wurde erst nach dreimaligem Hinweis, zu letzt an die PDL und Heimleitung wieder aufgenommen. ## Was ist gut gelaufen? Positiv könnte sein, dass in dem Pflegebereich eine Sensibilisiserung auf die Lagerungstechnik bei Dekubitusgefahr erfolgt ist. ## Was ist schlecht gelaufen? Dass nich schon beim ersten Hinweis an die zuständige Pflegefachkraft die Lagerung, wie erforderlich aufgenommen wurden. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein Mensch bettlägerig ist und nicht mehr selbstständig seine Position verändern kann, ist er auf regelmäßige Unterstützung angewiesen – das ist eine besonders verletzliche Situation. Wird das sogenannte Umlagern (das regelmäßige Wenden und Neu-Positionieren im Bett) nicht konsequent durchgeführt, kann es zu einem Dekubitus kommen – das ist eine Druckwunde, die durch anhaltenden Druck auf die Haut entsteht und schmerzhaft sowie schwer heilbar sein kann. In diesem Fall haben Angehörige beobachtet, dass die vorgeschriebenen Lagerungsintervalle nicht eingehalten wurden, und sich mehrfach darum gekümmert, dass die Pflege wieder aufgenommen wurde. Solche Situationen sind belastend – sowohl für die betroffene Person als auch für die Familie. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Wer einen nahestehenden Menschen in einer Pflegeeinrichtung begleitet, kann auf verschiedene Weise zur Sicherheit beitragen – ohne dafür verantwortlich zu sein, was die Einrichtung zu leisten hat. - Es ist möglich, sich zu Beginn des Aufenthalts nach dem individuellen Lagerungsplan zu erkundigen – also danach, wie oft und auf welche Weise die betroffene Person umgelagert werden soll. Eine Frage wie **„Können Sie mir erklären, wie die Lagerung bei meiner Mutter geplant ist?"** kann helfen, ein gemeinsames Verständnis zu schaffen. - Beobachtungen, die Angehörige bei Besuchen machen – etwa, dass jemand über längere Zeit in der gleichen Position liegt oder rötliche Hautstellen sichtbar sind –, können direkt und sachlich an die zuständige Pflegefachkraft weitergegeben werden. - Wenn ein erster Hinweis nicht zur gewünschten Reaktion führt, ist es möglich, die Pflegedienstleitung (PDL) oder Heimleitung anzusprechen. Das ist kein Angriff, sondern ein legitimer Schritt im Interesse des pflegebedürftigen Menschen. - Hinweise und Rückmeldungen lassen sich kurz schriftlich festhalten – zum Beispiel mit Datum und Inhalt des Gesprächs. Das kann hilfreich sein, falls das Thema weiterverfolgt werden muss. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und ein **Pflegevertrag** können vorab klären, wer im Bedarfsfall handeln und Entscheidungen treffen darf – das erleichtert das Eingreifen in schwierigen Situationen. - Es empfiehlt sich, beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung nach dem **individuellen Pflegeplan** und den festgelegten Lagerungsintervallen zu fragen und diese schriftlich zu erhalten. - Ein regelmäßiger Blick auf die Haut – insbesondere an Stellen wie Fersen, Steißbein und Schulterblättern – kann helfen, frühe Anzeichen eines Dekubitus rechtzeitig zu erkennen. - Die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** bietet kostenlose Beratung für Betroffene und Angehörige an und kann auch bei Fragen rund um Pflege und Patientenrechte unterstützen. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie sich in einer ähnlichen Situation befinden oder unsicher sind, welche Schritte möglich sind, steht Ihnen die **Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)** mit kostenloser, unabhängiger Beratung zur Seite. Auf **mehr-patientensicherheit.de** finden Sie weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen anonym zu teilen – damit andere davon profitieren können. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*