--- title: "Unzureichende Dosierung bei Krampfanfall/Herpesencephalitis mit schweren Folgen" description: "Ein Patient erlitt bleibende Hirnschäden nach Herpesencephalitis. Zu niedrige Dosierung und mangelnde Überwachung spielten eine entscheidende Rolle." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/unzureichende-dosierung-bei-krampfanfall-herpesencephalitis-mit-schweren-folgen/" case_number: "2024-168" categories: "Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene)" date_published: "2025-07-01" date_modified: "2025-07-01" language: "de" --- # Unzureichende Dosierung bei Krampfanfall/Herpesencephalitis mit schweren Folgen Patientenbericht Nr. 2024-168 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Medikamente, Dosierung (falsche, ausgelassene) ## Fallbeschreibung Mein Mann wurde wegen generalisierten Krampfanfall/Herpesencephalitis eingeliefert. Er war 7 Wochen in der Klinik. Man hat die Virenlast nicht in den Griff bekommen. Es lag an einer viel zu niedrigen Dosis der Medikamentengabe. Außerdem hat mein Mann sich in seinem verwirrten Zustand die Kanülen immer selbst herausgezogen so dass das wichtige Mittel nicht in seinen Körper gelangt ist sondern im Bett oder auf dem Boden. Er hat sich sogar den ZVK herausgezogen. Durch Zufall wurde dies in der Nacht entdeckt. Manchmal hat er sich den Zugang auch im Bad herausgezogen dann ist das Mittel in dem Abfluss gelaufen. Als ich dies festgestellt und angemerkt habe wurde ich „ausgelacht“. Die Pflege war mit der Überwachung meines Mannes völlig überfordert. Er hätte viel besser überwacht werden müssen. Die Ärzte die meinen Mann behandelt haben wechselten leider sehr oft und hatten wenig Erfahrung (sehr junge Ärzte), so dass die Dosis der Medikationen viel zu spät erhöht wurde. Mein Mann hat dadurch einen nicht rückgängig machenden kognitiven Schaden genommen. Er ist als behinderter Mensch entlassen worden und ist nun pflegebedürftig. ## Was ist gut gelaufen? Zu einem späteren Zeitpunkt wurde ein erfahrener Virologe hinzugezogen. ## Was ist schlecht gelaufen? Überwachung während der Medikamentengabe. Nächtliche „Spaziergänge“ meines Mannes wegen Verwirrtheit. Er hat sogar die Station verlassen und musste gesucht werden. ## Verbesserungsvorschläge Personal aufstocken in der Pflege. Bei schwierigen Fällen keine unerfahrenen Jungärzte in Ausbildung einsetzen. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Eine schwere Hirnhautentzündung durch Herpesviren – die sogenannte Herpesencephalitis – ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die sehr schnell zu Verwirrtheit und unkontrolliertem Verhalten führen kann. Angehörige, die in einer solchen Situation beobachten, dass etwas nicht stimmt, befinden sich in einer außerordentlich belastenden Lage – zwischen der Sorge um den erkrankten Menschen und dem Gefühl, nicht gehört zu werden. Bei einer Herpesencephalitis wird ein antivirales Medikament – meist Aciclovir – über eine Vene verabreicht, häufig über einen zentralen Venenkatheter (ZVK), also einen Schlauch, der direkt in eine große Vene führt. Wenn Betroffene aufgrund ihrer Verwirrtheit diesen Zugang entfernen, gelangt das Medikament nicht in den Körper – ein Problem, das in diesem Fall schwerwiegende Folgen hatte. Gleichzeitig stellt die ausreichende Dosierung des Medikaments eine komplexe medizinische Entscheidung dar, die von vielen Faktoren abhängt und regelmäßiger Überprüfung bedarf. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Angehörige kennen den erkrankten Menschen oft am besten – und können dadurch wichtige Beobachtungen einbringen, die dem medizinischen Team helfen. Folgende Möglichkeiten können dabei unterstützen: - Konkrete Beobachtungen lassen sich schriftlich festhalten – mit Uhrzeit und einer kurzen Beschreibung. Ein Satz wie **„Ich habe heute um 14:30 Uhr gesehen, dass der Schlauch am Arm meines Mannes herausgezogen war und die Flüssigkeit ins Bett gelaufen ist"** ist präziser und leichter nachvollziehbar als eine mündliche Schilderung im Gespräch. - Wenn eine Beobachtung nicht ernst genommen wird, ist es möglich, gezielt nach einer Pflegeleitung oder einer diensthabenden Ärztin bzw. einem diensthabenden Arzt zu fragen – nicht als Vorwurf, sondern als sachliche Bitte um eine Einschätzung: **„Ich mache mir Sorgen um die Medikamentengabe und würde das gerne mit jemandem besprechen."** - Bei schwerer Verwirrtheit kann es hilfreich sein, das Behandlungsteam aktiv darauf anzusprechen, welche Maßnahmen zum Schutz des Patienten möglich sind – etwa eine engere Überwachung oder ein Einzelzimmer in Stationsnähe. Auch die Frage, ob ein Konsil (die Hinzuziehung einer Fachärztin oder eines Facharztes aus einem anderen Bereich) sinnvoll wäre, lässt sich ansprechen. - Wenn Angehörige das Gefühl haben, dass ihre Hinweise wiederholt übergangen werden, gibt es in vielen Krankenhäusern ein Patientenfürsprecher-Büro oder eine Beschwerdestelle. Diese neutrale Stelle kann einbezogen werden, ohne dass eine Konfrontation mit dem Pflegepersonal nötig ist. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** ermöglicht es einer Vertrauensperson, im Ernstfall rechtlich verbindlich für den erkrankten Menschen zu sprechen – auch gegenüber dem Krankenhaus. Informationen dazu gibt es beim Bundesministerium der Justiz. - Eine **Patientenverfügung** kann festhalten, welche Behandlungen eine Person wünscht oder ablehnt – sie ist ein wichtiges Dokument, wenn Betroffene selbst nicht mehr kommunizieren können. - Es ist möglich, im Voraus zu klären, wie ein Krankenhaus mit dem Thema **Delir** (einem plötzlich auftretenden Verwirrtheitszustand) umgeht – einige Kliniken haben spezialisierte Konzepte und geschultes Personal dafür. - Angehörige, die regelmäßig vor Ort sind, können dem Pflegeteam bei der Aufnahme anbieten, als **Ansprechpartner für den Krankheitsverlauf** eingetragen zu werden – das erleichtert die Kommunikation im weiteren Verlauf. ### Sie sind nicht allein Wer als Angehöriger eine belastende Erfahrung wie diese gemacht hat, kann sich an die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** wenden – kostenlos, vertraulich und ohne rechtliche Konsequenzen. Auf **mehr-patientensicherheit.de** ist es außerdem möglich, solche Erlebnisse anonym zu melden und damit dazu beizutragen, dass ähnliche Situationen in Zukunft seltener werden. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*