--- title: "Verlängerung des Klinikaufenthalts durch falsches Medikament" description: "Ein Parkinson-Patient erhielt in der Reha das ungeeignete Medikament MCP – mit schwerwiegenden Folgen. Was dieser Fall für die Patientensicherheit bedeutet." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/verlaengerung-des-klinikaufenthalts-durch-falsches-medikament/" case_number: "2025-076" categories: "Verabreichung/Einnahme, Medikamente" date_published: "2025-03-12" date_modified: "2025-03-12" language: "de" --- # Verlängerung des Klinikaufenthalts durch falsches Medikament Patientenbericht Nr. 2025-076 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Verabreichung/Einnahme, Medikamente ## Fallbeschreibung Mein Mann wurde nach einer Behandlung in einer Parkinson-Klinik in eine normale Klinik zur geriatrischen Reha verlegt. Nach Aufenthalt in der Reha-Klinik besserte sich sein Zustand deutlich. Während der Reha in der normalen Klinik klagte er regelmäßig über Übelkeit. Deshalb ordneten die Ärzte MCP an, teilweise wurde dieses auch als Injektion verabreicht. Die Parkinsonsymptome verschlechterten sich konstant und erreichten teilweise Ausmaße, die schlechter als vor dem Aufenthalt in der Parkinsonklinik waren. Wir fühlten uns missverstanden. vermuteten einen Zusammenhang mit den Medikamenten, kannten aber das Ausmaß nicht. Nach Gespräch mit unserer Apotheke und dem Hausarzt wurde uns beide male ein sofortiger Kontakt mit der Parkinsonklinik empfohlen. Der dortige Oberarzt war schockiert über die regelmäßige MCP Gabe (Hochdosis) und nahm Kontakt mit der aktuellen Klinik auf. Dort wurde das Medikament sofort abgesetzt. Aufgrund des Vertrauensverlustes und der nun erneut aufgetretenen Notwendigkeit einer erneuten Einstellung in einer Klinik, verließen wir das Haus auf eigenen Wunsch. ## Was ist gut gelaufen? Kontakt zu Apotheke, Hausarzt und Facharzt der Parkinsonklinik, sodass ein weiterer Abbau verhindert werden konnte ## Was ist schlecht gelaufen? Ignorieren unserer Ängste seitens des Personals in der Geriatrie Kein Hinterfragen der Problematik der sich zunehmenden Symptomverschlimmerung Scheinbar keine Ahnung über Kontraindikationen von Medikamenten ## Weitere Informationen Hätten wir den Ärzten der Geriatrie geglaubt, hätte mein Mann zunehmend abgebaut Kosten und Zeit für den geriatrischen Aufenthalt waren umsonst. Erfolg der Parkinsonklinik wurde zerstört. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn sich der Zustand eines nahestehenden Menschen trotz Behandlung zunehmend verschlechtert, ist das für Angehörige eine belastende und verunsichernde Erfahrung. Dass dabei das eigene Gespür für einen möglichen Zusammenhang mit einem Medikament entscheidend sein kann, zeigt dieser Fall auf eindrückliche Weise. Metoclopramid – kurz MCP – ist ein Mittel gegen Übelkeit, das bei Menschen mit Parkinson jedoch kontraindiziert ist, das heißt: es ist für diese Personengruppe ungeeignet und kann die typischen Bewegungsstörungen (Parkinson-Symptome) deutlich verstärken. In der beschriebenen Situation wurde MCP trotzdem verabreicht, was zu einer erheblichen Verschlechterung des Zustands des Patienten führte. Angehörige, die Auffälligkeiten beobachten und aktiv nach Unterstützung suchen, können in solchen Momenten einen entscheidenden Beitrag zur Sicherheit leisten. ### Was in einer ähnlichen Situation helfen kann Wenn Angehörige das Gefühl haben, dass etwas nicht stimmt, gibt es verschiedene Wege, diesem Gefühl nachzugehen und Unterstützung zu holen. - **Den eigenen Beobachtungen vertrauen und diese ansprechen:** Wer einen nahestehenden Menschen gut kennt, nimmt Veränderungen oft früh wahr. Es ist möglich, diese Beobachtungen konkret und ruhig zu benennen – zum Beispiel: „Seit einigen Tagen bemerke ich, dass sich die Zittersymptome deutlich verschlechtert haben. Kann das mit einem der neu angeordneten Medikamente zusammenhängen?" - **Eine Apotheke als Anlaufstelle nutzen:** Apotheken können Medikamente auf Wechselwirkungen und Gegenanzeigen (sogenannte Kontraindikationen) prüfen. Das ist auch möglich, wenn man lediglich den Namen des verabreichten Mittels kennt – eine Anfrage dort kann wertvolle Hinweise liefern. - **Den behandelnden Spezialisten einbeziehen:** Bei einer bekannten Grunderkrankung wie Parkinson kann es hilfreich sein, parallel zur aktuellen Behandlung Kontakt zur spezialisierten Klinik oder zum Facharzt aufzunehmen. Diese kennen die besonderen medikamentösen Anforderungen der Erkrankung genau und können bei Unsicherheiten eingeschaltet werden. - **Den Hausarzt als Koordinator einbinden:** Der Hausarzt kennt die Krankengeschichte und kann – wie in diesem Fall – eine wichtige Vermittlerrolle zwischen verschiedenen Einrichtungen übernehmen. ### Worauf Sie achten können - Bei einer bekannten Vorerkrankung ist es möglich, beim Aufnahmegespräch in einer neuen Einrichtung gezielt darauf hinzuweisen, welche Medikamente laut Fachklinik unbedingt vermieden werden sollen – und dies auch schriftlich im Gepäck zu haben. - Ein aktueller Medikamentenplan, ausgestellt von der zuletzt behandelnden Fachklinik, kann bei Verlegungen in andere Einrichtungen mitgegeben werden, damit dort alle relevanten Informationen vorliegen. - Wenn neue Beschwerden wie Übelkeit auftreten und ein Medikament dagegen verordnet wird, ist es möglich zu fragen: „Ist dieses Mittel auch bei Parkinson geeignet?" - Wer das Gefühl hat, mit Sorgen nicht gehört zu werden, kann sich an eine andere Ansprechperson innerhalb der Einrichtung wenden – etwa an die Stationsleitung oder den ärztlichen Dienst – oder externe Unterstützung wie die [Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/) hinzuziehen. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie als Angehörige ähnliche Erfahrungen gemacht haben oder sich in einer vergleichbaren Situation befinden, bietet die **Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)** kostenlose und vertrauliche Beratung an. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie Ihren Fall anonym schildern und damit dazu beitragen, dass andere von dieser Erfahrung lernen können. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*