--- title: "Während Krankenhausaufenthalt Dekubitus erworben – Entlassung in desolatem Zustand" description: "Eine über 90-Jährige entwickelt im Krankenhaus einen Dekubitus – ohne Dokumentation oder Pflegeübergabe. Ein Fall über Lücken in der Patientensicherheit." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/waehrend-krankenhausaufenthalt-dekubitus-erworben-entlassung-in-desolatem-zustand/" case_number: "2024-1191" categories: "Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Druckgeschwür (Dekubitus)" date_published: "2025-01-31" date_modified: "2025-01-31" language: "de" --- # Während Krankenhausaufenthalt Dekubitus erworben – Entlassung in desolatem Zustand Patientenbericht Nr. 2024-1191 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. **Kurztitel:** Während Krankenhausaufenthalt Dekubitus erworben - Entlassung in desolatem Zustand ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Normalstation, Krankenhaus - **Alter:** 80+ Jahre - **Geschlecht:** keine Angabe - **Kategorie:** Versorgungschritte/-prozesse, Spezielle weitere Themen, Druckgeschwür (Dekubitus) ## Fallbeschreibung Meine Mutter (über 90 Jahre), vorher mobil, wurde wegen einer luxierten Hüfte stationär behandelt. Während ihres Krankenhausaufenthaltes (mehr als 10 Tage) erwarb sie einen Dekubitus an beiden Fersen und am Steiß. Die Dekubiti waren vorher nicht vorhanden. Sie wurden bei Entlassung weder im Arztbrief vermerkt, noch gab es eine Pflegeüberleitung an die Senioreneinrichtung, in der meine Mutter lebte. Das Personal der Pflegeeinrichtung war entsetzt über den Zustand meiner Mutter und berichtete, dass Patienten häufig in einem desolaten und ungepflegten Zustand aus dem Krankenhaus entlassen werden, der Fall meiner Mutter jedoch besonders schlimm sei. Eine physiotherapeutische Mobilisierung war im Krankenhaus nachweislich erst einige Tage nach der OP eingeleitet worden. Seit ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus war meine Mutter aufgrund der Dekubiti bettlägerig und konnte nicht mehr laufen.Trotz intensiver Betreuung durch die Pflegekräfte verheilten die Dekubiti nicht. Meine Mutter, die vorher in der Lage gewesen war, sich mithilfe ihres Rollators in der Einrichtung zu bewegen, soziale Kontakte zu pflegen und am Alltagsgeschehen teilzunehmen, litt sehr darunter, nicht mehr laufen zu können, verlor im Laufe der Zeit Hoffnung und Lebensmut, zog sich immer mehr in sich selbst zurück, verweigerte zum Schluss die Nahrung und verstarb ca. zwei Monate nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus. ## Was ist schlecht gelaufen? - hoher Personalnotstand, überlastetes Personal - schlechte telefonische Erreichbarkeit der Station / Schwestern - Beginn der physiotherapeutischen Mobilisierungsmaßnahmen erst nach einigen Tagen - unzureichende Dokumentation ## Weitere Informationen Ursächlich sind m.E. grundsätzliche strukturelle / finanzielle Mängel im Gesundheitssystem, die hier zu einem tragischen Krankheitsverlauf geführt haben. Diese Situation ist zu Verzweifeln! Der Pflegenotstand ist seit langem bekannt, aber es wurde nicht ausreichend gegengesteuert. Wirtschaftliche Gesichtspunkte scheinen an erster Stelle,- vor Patientenwohl und angemessenen Arbeitsbedingungen der Pflegerinnen und Pfleger-zu stehen. - Weiss die (Gesundheits-) Politik von Krankheitsverläufen wie dem meiner Mutter? ( dass dieser keinen Einzelfall darstellt, ist sicher) - Wie rechtfertigt die Politik diese Situation ? - Werden ernsthafte Maßnahmen zur Verbesserung ergriffen ? Welche Maßnahmen sind das ? - Mit welchen Maßnahmen wäre Ihrer Meinung nach das Ver- trauen in unsere Gesundheitsversorgung zu retten? - Was kann ich als Einzelperson tun? ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Der Verlust eines nahestehenden Menschen unter solchen Umständen ist ein tiefer Einschnitt – und der Schmerz darüber, dass es vielleicht anders hätte kommen können, ist absolut nachvollziehbar. Dieser Fall zeigt, wie gravierend die Folgen sein können, wenn während eines Krankenhausaufenthalts wichtige pflegerische und rehabilitative Maßnahmen nicht rechtzeitig eingeleitet werden und beim Übergang in eine andere Einrichtung wesentliche Informationen fehlen. Ein **Dekubitus** (auch Druckgeschwür oder Wundliegen genannt) entsteht, wenn empfindliche Körperstellen – etwa Fersen oder Steißbein – über längere Zeit Druck ausgesetzt sind, ohne dass regelmäßige Umlagerung oder Druckentlastung stattfindet. Besonders ältere und wenig mobile Patient:innen tragen ein erhöhtes Risiko. Die **Pflegeüberleitung** bezeichnet die strukturierte Weitergabe von Informationen über den Gesundheitszustand einer Person bei Wechsel zwischen Einrichtungen – sie ist entscheidend dafür, dass die weiterbehandelnde Einrichtung sofort weiß, was zu tun ist. In diesem Fall war beides – Dekubitusprophylaxe und Pflegeüberleitung – unzureichend. Für die Betroffene selbst gab es in dieser Situation keinen realistischen Spielraum, auf diese Abläufe Einfluss zu nehmen. Das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können Angehörige können in ähnlichen Situationen eine wichtige Brückenfunktion übernehmen – nicht als Kontrollorgan, sondern als aufmerksame Begleitpersonen, die Beobachtungen kommunizieren und Fragen stellen. - Beim Aufnahmegespräch im Krankenhaus ist es möglich, aktiv nach dem **Dekubitusrisiko** und geplanten Maßnahmen zur Druckentlastung zu fragen – zum Beispiel: „Wird meine Mutter regelmäßig umgelagert? Was ist bei ihr in diesem Bereich geplant?" - Angehörige können das Pflegepersonal frühzeitig darauf hinweisen, wenn eine Person vor dem Krankenhausaufenthalt mobil war und ein rascher Erhalt dieser Mobilität besonders wichtig ist – und gezielt nach dem Zeitplan für **physiotherapeutische Mobilisierung** (gezielte Bewegungsförderung nach einer Operation) fragen. - Vor der Entlassung ist es möglich, ausdrücklich nach einer schriftlichen **Pflegeüberleitung** zu fragen – also nach einem Dokument, das der aufnehmenden Einrichtung alle relevanten Informationen zum aktuellen Zustand, zu Wunden und zur weiteren Versorgung mitgibt: „Gibt es einen Überleitungsbericht, der direkt an die Pflegeeinrichtung geht?" - Wenn Veränderungen am Hautbild – etwa Rötungen an Fersen, Steiß oder anderen Druckstellen – beobachtet werden, kann dies dem Pflegepersonal direkt und zeitnah gemeldet werden, auch wenn man sich unsicher ist, ob es bedeutsam ist. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und ein **Patientenbrief** mit wichtigen persönlichen Informationen (frühere Mobilität, Gewohnheiten, Risiken) können vor einem Krankenhausaufenthalt vorbereitet werden – so haben Behandelnde sofort einen vollständigen Eindruck der Person. - Es ist möglich, im Vorfeld zu klären, welche Angehörigen oder Begleitpersonen im Notfall als Ansprechpersonen gegenüber dem Krankenhaus auftreten können und sollen. - Angehörige können sich vorab über grundlegende Maßnahmen zur **Dekubitusprophylaxe** informieren – etwa durch Materialien der Pflegeeinrichtung oder seriöse Gesundheitsportale – um im Gespräch mit dem Krankenhaus gezieltere Fragen stellen zu können. - Nach der Entlassung ist es möglich, gemeinsam mit der aufnehmenden Pflegeeinrichtung zu prüfen, ob alle relevanten Dokumente vorliegen – und bei Lücken gemeinsam das Gespräch mit dem Krankenhaus zu suchen. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie nach einem solchen Erlebnis Unterstützung suchen oder offene Fragen zu Ihren Rechten als Angehörige haben, steht Ihnen die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** kostenlos zur Verfügung. Auf **mehr-patientensicherheit.de** können Sie außerdem Erfahrungen wie diese anonym berichten – denn solche Berichte helfen dabei, Schwachstellen im System sichtbar zu machen und Verbesserungen anzustoßen. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*