--- title: "Wiederkehrer im KH, Pflegefehler werden nicht erkannt" description: "Ein Schlaganfallpatient stirbt nach wiederholten Infektionen. Wie Pflegemängel zuhause und im Krankenhaus unerkannt bleiben – ein Fall zur Patientensicherheit." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/wiederkehrer-im-kh-pflegefehler-werden-nicht-erkannt/" case_number: "2024-1174" categories: "Infektionen durch Katheter (u.a. Zugang, Zentraler Venenkatheter), In der Gesundheitseinrichtung erworbene Infektionen" date_published: "2025-06-14" date_modified: "2025-06-14" language: "de" --- # Wiederkehrer im KH, Pflegefehler werden nicht erkannt Patientenbericht Nr. 2024-1174 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Pflege, Häusliche Pflege (ambulanter Pflegedienst), Ambulante Praxis, Arztpraxis, Therapeutische Einrichtung (Physio-, Ergo-, Logotherapie, Hebammenhilfe etc.), Ärztin oder Arzt beim Hausbesuch, Krankenhaus, Normalstation - **Alter:** 70-79 Jahre - **Geschlecht:** männlich - **Kategorie:** Infektionen durch Katheter (u.a. Zugang, Zentraler Venenkatheter), In der Gesundheitseinrichtung erworbene Infektionen ## Fallbeschreibung Hier berichte ich über einen Fall im Klinikum, dem ich als Fachpflegekraft nachgegangen bin: Ein Pat. mit Diagnose Schlaganfall mit Lähmungen, Tracheostomaanlage und PEG kommt mit rez. pulm. Infekt. Das Tracheostoma ist schlecht gepflegt, Pat. hat Fieber und erhält das x-te Mal Antibiotika. Inzwischen multiresistenter Keim. Wurde die ersten Jahre im PH versorgt, dann aus dem Heim geholt und seit Jahren zu Hause von Angehörigen und PD versorgt. Rezidivierende stationäre Aufenthalte wegen pulm. und Harnwegsinfekten und Infekten am Tracheostoma. Im Laufe des KH-Aufenthaltes verstirbt der Patient an seinen Infektionen. Interview mit dem Hausarzt, dem betreuenden PD, den Angehörigen. ## Was ist gut gelaufen? Nichts ## Was ist schlecht gelaufen? - Pflegefehler wurden nicht erkannt - amb. Pflegekräfte waren in Tracheostomapflege nicht speziell geschult, Pflegefehler wurden nicht erkannt - dem HA war nicht bekannt, dass es Spezial-Wohnformen für genau dieses Patientenklientel gibt - HA war Tracheostomapflege nicht geläufig und erkannte keine Pflegefehler - den KH-Ärzten war die weitere Versorgung nicht so wichtig, um genauer hinzuschauen ## Verbesserungsvorschläge - Schnittstellen-Management verbessern - Pflegekräfte ambulant müssen in so einem Fall, wenn sie ein Tracheostoma versorgen UNBEDINGT Nachweis einer Fortbildungsmaßnahme vorweisen! - HA müssten besser um die Unterbringung solcher Patienten Bescheid wissen ## Weitere Informationen Stärkere Einbindung von spezialisierten Pflegekräften auch ambulant -> z.B. von der Onkofachpflege! ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* ### Was in solchen Situationen passieren kann Wenn ein Mensch nach einem schweren Schlaganfall dauerhaft auf spezialisierte Pflege angewiesen ist, tragen Angehörige häufig eine enorme Verantwortung – oft über viele Jahre. Wie dieser Fall zeigt, kann es in komplexen Versorgungssituationen dazu kommen, dass Pflegefehler über lange Zeit unerkannt bleiben, weil spezielles Fachwissen an mehreren Stellen fehlt und die Übergaben zwischen den Beteiligten nicht ausreichend koordiniert sind. Ein **Tracheostoma** (eine operative Öffnung in der Luftröhre, durch die beatmet oder abgesaugt wird) und eine **PEG** (eine Magensonde, die durch die Bauchdecke gelegt wird) erfordern besondere Pflegekenntnisse. Wenn diese Kenntnisse nicht vorhanden sind oder nicht regelmäßig überprüft werden, können sich wiederholt schwere Infektionen entwickeln. In einer solchen Situation hatten weder die Betroffenen noch ihre Angehörigen einen realistischen Spielraum, den Fehler selbst zu erkennen oder zu beheben – das ist wichtig anzuerkennen. ### Was Angehörige oder Begleitpersonen tun können - Wer die Pflege eines Menschen mit Tracheostoma oder PEG organisiert, kann gezielt nachfragen, ob der beauftragte Pflegedienst speziell geschultes Personal für genau diese Versorgungsform einsetzt. Eine mögliche Frage wäre: **„Können Sie uns belegen, dass Ihre Pflegekräfte eine Fortbildung zur Tracheostomapflege absolviert haben?"** - Es ist möglich, beim Hausarzt oder bei der Hausärztin aktiv nach spezialisierten Versorgungsformen zu fragen – zum Beispiel nach **beatmungspflege-spezialisierten ambulanten Pflegediensten** oder nach geeigneten Wohnformen wie intensivpflegerischen Wohngemeinschaften, die auf dieses Patientenklientel ausgerichtet sind. - Bei wiederkehrenden Infektionen – insbesondere am Tracheostoma, in den Atemwegen oder den Harnwegen – kann eine Rückfrage an alle Beteiligten sinnvoll sein: **„Wurde die Ursache dieser immer wiederkehrenden Infektionen bisher systematisch untersucht?"** - Angehörige können darum bitten, beim Krankenhausaufenthalt frühzeitig in die Entlassungsplanung einbezogen zu werden und dort gezielt nach einer koordinierten Überleitung in eine spezialisierte Versorgung zu fragen. ### Für die Zukunft: Was sich vorbereiten lässt - Eine **Vorsorgevollmacht** und ein **Patientenverfügung** ermöglichen es, im Ernstfall handlungsfähig zu bleiben und den Willen des Betroffenen zu vertreten – auch wenn dieser sich nicht mehr selbst äußern kann. - Ein schriftlicher **Pflegeüberleitungsbogen** – ein Dokument, das alle wichtigen Informationen zur Pflege, zu verwendeten Materialien und zu bekannten Komplikationen zusammenfasst – kann bei jedem Krankenhausaufenthalt mitgegeben werden und trägt dazu bei, dass wichtige Informationen nicht verloren gehen. - Die **Pflegeberatung nach § 7a SGB XI** steht Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen kostenlos zur Verfügung. Diese Beratung kann dabei helfen, geeignetere Versorgungsangebote zu finden und zu vergleichen. - Bei komplexen Pflegesituationen ist es möglich, eine **zweite Meinung** – zum Beispiel durch eine spezialisierte Pflegefachkraft oder einen ärztlichen Konsiliardienst – einzuholen, um die Qualität der laufenden Versorgung einschätzen zu lassen. ### Sie sind nicht allein Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger ähnliche Erfahrungen gemacht haben oder unsicher sind, wie Sie die Versorgung eines Pflegebedürftigen einschätzen sollen, bietet die **[Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD)](https://patientenberatung.de/)** kostenlose und neutrale Beratung an. Weitere Informationen und die Möglichkeit, eigene Erfahrungen zu berichten, finden Sie auch auf **mehr-patientensicherheit.de**. ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*