--- title: "Zu starke Medikation verschrieben und verabreicht mit Folgen für ältere Patientin" description: "Ein Fall zeigt, wie eine hohe Benzodiazepin-Dosierung bei einer älteren Patientin zu Stürzen und schweren Folgen führen kann." url: "https://mehr-patientensicherheit.de/cirs-fall/zu-starke-medikation-verschrieben-und-verabreicht-mit-folgen-fuer-aeltere-patientin/" case_number: "2024-1205" categories: "Verordnung/Verschreibung, Medikamente" date_published: "2024-12-18" date_modified: "2024-12-18" language: "de" --- # Zu starke Medikation verschrieben und verabreicht mit Folgen für ältere Patientin Patientenbericht Nr. 2024-1205 aus dem Berichtssystem „Mehr Patientensicherheit“ der Ersatzkassen und der BKKs. Die Berichte von Patientinnen, Patienten und Angehörigen werden anonymisiert veröffentlicht. ## Angaben zum Fall - **Berichtsperspektive:** Angehörige oder Angehöriger einer Patientin oder eines Patienten - **Art der Einrichtung:** Ambulante Praxis, Arztpraxis - **Alter:** 50-69 Jahre - **Geschlecht:** weiblich - **Kategorie:** Verordnung/Verschreibung, Medikamente ## Fallbeschreibung Sehr geehrte Damen und Herrn Meiner Mutter wurde von Ihrem Hausarzt laut Medikamenten-Blatt für zwei Wochen 5mg Benzodiazepine in der Früh und am 5mg Benzodiazepine am Abend verschrieben und verabreicht. Angeblich, so sagt die Nachbarin, um meine Mutter ruhig zu stellen. Weil meine Mutter immer wieder telefonisch verlangt hat, dass Sie einen Rollator für die Wohnung bekommt, wie vom Krankenhaus verschrieben. Weil meine Mutter war jetzt ca. 2 Monate im Krankenhaus und 2 Monate im Pflegeheim. Wegen Knochenbrüchen, die bei Stürzen in der eigenen Wohnung passiert sind. Diese Menge Benzodiazepine bringt meine Mutter um. Ihr geht es sehr schlecht, seitdem. Ich verlange, dass es Konsequenzen hat. Weil dies dem Ansehen der Ärzte schadet und unnötig Kosten für das Gesundheitswesen erzeugt. Hausarzt ist auch alt genug, um freiwillig in Pension zu gehen. Im Krankenhaus wurde mir auch gesagt, dass es ein Unding ist, dass dieser noch als Arzt arbeiten darf. Viele Bekannte sagen, dass der Arzt gefährlich sei. Wenn, dieser Brief nicht zeitnah eine befriedigende Lösung bringt, sehe ich mich gezwungen, Anzeige zu erstatten. Mit freundlichen Grüßen ## Was ist gut gelaufen? Nachbarin hat mit dem Pflegedienst zusammen, meiner Mutter das Leben gerettet. ## Was ist schlecht gelaufen? Diese starken Medikament sollten strenger kontrolliert werden. ## Verbesserungsvorschläge Verbot dieser starken Medikamente, wie in der Schweiz. ## Weitere Informationen Können Sie nicht dafür sorgen das diese Medikamente verboten werden und oder das es Kontroll Mechanismen gibt, bei überhöhten Medikamenten Mengen. Eigentlich ist doch heutzutage alles digital gespeichert. Wenn in einem Bezirk besonders hohe Mengen dieses Medikamentes verordnet werden, sollte eine Kontrolle gemacht werden. ## Gedanken zur Analyse In diesem Fallbericht werden mehrere kritische Aspekte beschrieben, die die Kommunikation, die Indikationstellung und Dosierung eines Medikamentes, den medizinischen Versorgungsprozess sowie den Umgang mit den Sorgen eines Angehörigen betreffen. Dieser Fall zeigt auf, wie wichtig eine richtige Indikationstellung für die Gabe von Benzodiazepinen gerade bei älteren, gesundheitlich eingeschränkten Menschen ist. Nicht adäquate Indikationen und vor allem falsche Dosierungen können zu lebensbedrohlichen Komplikationen mit möglichen Langzeitfolgen führen. An die Fallberichtenden: Vielen Dank für Ihren wichtigen Fallbericht. Wir haben Ihren Fall inzwischen anonymisiert, bearbeitet und analysiert. Ihr Bericht enthält sehr wichtige Informationen, aus denen wir übergreifend Empfehlungen sowohl für Patienten und Angehörige, als auch Mitarbeitende im Gesundheitswesen ableiten werden. Ihre Meldung hat somit einen sehr wichtigen Beitrag für die Patientensicherheit geleistet. Unser Portal „Mehr Patientensicherheit“ dient dazu eingereichte Fallberichte zu analysieren und wenn möglich, allgemeine, übergreifende Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit sowohl für Patienten als auch für Gesundheitspersonal abzuleiten. Unser Portal ist vollkommen anonym und soll bzw. darf keinen Rückschluss auf einzelne Personen erlauben. Dies bedeutet, dass der Fallbericht vollständig anonym sein muss und wir somit auch kein persönliches Feedback an Berichterstattende geben können, weil wir keine Kontaktdaten zur Wahrung der Anonymität speichern dürfen. Leider können wir Sie nicht individuell zu Ihrem Fall oder Anliegen beraten oder unterstützen, da es sich bei dem Projekt bzw. Portal um keine juristische Beratung bzw. Beratung bei Verdacht auf Behandlungsfehlern handelt. Projektziel ist es, aus vielen verschiedenen Fallberichten übergreifend Sicherheitslücken zu identifizieren und somit daraus zu lernen. Wir bitten hier um Ihr Verständnis, möchten aber unten auf Möglichkeiten und konkrete Anlaufstellen hinweisen, wie und wo Sie den konkreten Fall bzw. Arzt melden können bzw. welche Möglichkeiten in solch einem Fall bestehen und was für Patienten und Angehörige hilfreich sein kann. ## Tipps für Patientinnen, Patienten und Angehörige *Automatisch erstellt mit KI auf Grundlage dieses Berichts, redaktionell geprüft.* In diesem konkreten Fall scheint eine Meldung an die Ärztekammer ein erster sinnvoller Schritt zu sein, um die Situation abklären zu lassen. Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, dass Patienten und Angehörige Ängste, Sorgen und Bedenken im gesamten Behandlungsprozess offen ansprechen und diese vom Gesundheitspersonal ernst genommen werden. Hierzu haben wir bereits einen ersten Tipp für Patienten und deren Angehörige erstellt:  https://mehr-patientensicherheit.de/wp-content/uploads/2024/02/mehrPatientensicherheit\_TippsVersicherte\_01.pdf Sollten Sie sich vom behandelnden Arzt nicht ernst genommen fühlen, ist es in solchen Fällen es sehr ratsam sich eine unabhängige Zweitmeinung bei einem anderen Arzt bzw. einer anderen Klinik einzuholen. Dies kann besonders relevant sein bei komplexen und/oder schwerwiegenden Diagnosen oder auch bei Unsicherheiten bezüglich der richtigen Therapie, z.B. Indikation und Dosierung eines Medikaments. Es kann aber zunächst sinnvoll sein, das persönliche Gespräch mit dem Hausarzt zu suchen, um eventuelle Missverständnisse zu klären und alle Bedenken zu äussern. Dies scheint in dem vorliegenden Fall leider ergebnislos gewesen zu sein. Sollte dies zu keinem Ergebnis führen, haben Patienten und deren Angehörige, die sich schlecht oder falsch behandelt fühlen oder davon ausgehen, dass ihr Arzt oder ihre Ärztin gegen ärztliche Pflichten verstoßen hat, das Recht sich zu beschweren: https://gesund.bund.de/beschwerde-aerztliche-behandlung Darüberhinaus können Sie Beschwerden zu Ärzten auch bei der jeweiligen Landesärztekammer einreichen. Zusätzlich können Sie eine schriftliche Beschwerde bei Ihrer Krankenkasse einreichen und um eine Aufklärung Ihres Falls bitten. Bei schwerwiegenden Fällen steht natürlich auch der juristische Weg offen, z.B. in Form einer Anzeige. Für weitere Beratung zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen kann auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) kontaktiert werden: [https://www.patientenberatung.de/](https://patientenberatung.de/) bzw. das Bürgertelefon des Bundesgesundheitsministeriums oder die Schlichtungsstelle der Ärztekammer. Darüber hinaus ist das Einholen einer juristischen Beratung bzw. Unterstützung zu empfehlen. Außerdem existiert eine Broschüre vom APS zum Thema "Reden ist der beste Weg" bei einem Zwischenfall bzw. Verdacht eines Behandlungsfehlers: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2023/06/2019-PI\_Reden\_bester\_Weg\_2Aufl-1.pdf ## Eigenen Fall melden - [Fall melden (Meldeformular)](https://asp4.intrafox.net/external_intrafox.app?P=XeHns5BSWB&TAB=FORM) --- *Mehr Patientensicherheit (mehr-patientensicherheit.de) – ein Angebot der Ersatzkassen und des Verbands der Ersatzkassen e. V. (vdek). Inhaltliche Betreuung: Deutsche Gesellschaft für Patientensicherheit gGmbH (DGPS). Verzeichnis aller Inhalte für KI-Agenten: https://mehr-patientensicherheit.de/llms.txt*